刘永愉
黑龙江省七台河市妇幼保健院 154624
摘要：目的 探讨高频彩超在诊治小儿急性肠套叠中的临床应用价值。方法 选择2015～2017年于我院确诊为急性肠套叠患儿84例为研究对象，将其随机分为对照组（40例）和实验组（44例），对照组采用X线透视，作空气或钡剂灌肠复位，实验组应用高频彩超监护下行水压灌肠。比较两组患者的诊断、整复成功率以及复位成功后住院时间，分析两组整复效果。结果 实验组的整复成功率（95.45%）显著高于对照组（77.50%），两组比较，差异有统计学差异（P < 0.05）。实验组患者并发症发生率为2.27%，其复位成功后的平均住院时间为（1.2±0.12）d，优于对照组[30.00%，（1.9±0.09）d]，差异均有统计学差异（P < 0.05），实验组复位效果更优。结论 应用高频彩超监护下水压灌肠小儿急性肠套叠具有诊治成功率高、安全快捷、并发症少等特点，显著提高急性肠套叠患儿的治愈率，是小儿急性肠套叠诊治一种理想的方法，值得基层医院推广。
关键词：高频彩超；急性肠套叠；诊断价值
Objective to explore the clinical value of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis and treatment of acute intussusception in children. Methods 84 cases of acute intussusception were selected for 2015~2017 years in our hospital. They were randomly divided into control group（40 cases）and experimental group（44 cases）. The control group was treated with X-ray fluoroscopy，air or barium enema reduction，and the experimental group was subjected to high frequency color Doppler monitoring of water pressure enema. The diagnosis，reduction rate and the length of stay in the two groups were compared，and the effect of two groups was analyzed. Results the success rate of restitution in the experimental group（95.45%）was significantly higher than that in the control group（77.50%），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 2.27%，and the average hospitalization time after the reduction was（1.2 + 0.12）d，which was better than that of the control group [30.00%，（1.9 + 0.09）d]，and the difference was statistically significant（P < 0.05），and the effect of the experimental group was better. Conclusion the diagnosis and treatment of acute intussusception in children with water pressure enema with high frequency color Doppler ultrasound has the characteristics of high success rate，safe and quick，less complications and so on. It can significantly improve the cure rate of children with acute intussusception. It is an ideal method for the diagnosis and treatment of acute intussusception in children. It is worth promoting in the primary hospital.
[Key words] high frequency color Doppler ultrasound；acute intussusception；diagnostic value
小儿肠套叠是外科常见的急腹症之一，主要见于1岁以内婴儿，临床表现为阵发性腹痛引起哭闹、脸色苍白、多汗、呕吐以及大便呈果酱样等，腹部可扪及肿块[1]。肠套叠是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔，导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱发生肠套叠。而且，小儿的上呼吸道或胃肠道感染常常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，息肉、肿瘤、梅克尔憩室、肠壁血肿等都会引发肠套叠，成为肠套叠的起点。肠套叠可发生在胃肠道的各个部位，据此分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠、结肠套结肠等，最常见的要数回盲型，小肠型和结肠型较为少见。
治疗小儿肠套叠传统上采用X线透视，作空气或钡剂灌肠复位，但此法缺点多。患儿暴露在放射线下，对健康有一定的危害[2]。高频彩超应用于小儿急性肠套叠诊治是近几年医学超声领域开展的一项新技术，由于安全方便快捷倍受临床科室好评。为了探究高频彩超在小儿急性肠套叠治疗中的应用价值，本研究对我院2015～2017年收治的84例小儿急性肠套叠患者，分别采用传统X线透视，作空气或钡剂灌肠复位和高频彩超监护下水压灌肠，对整复结果进行分析比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的急性肠套叠患儿84例，随机分为对照组40例和实验组44例。对照组男27例，女13例；年龄25 d～5岁，平均（0.90±0.12）岁；发病时间4～72 h；腹痛或哭闹不安36例，呕吐12例，解血便21例，扪及腹部肿块10例。实验组男32例，女12例；年龄30 d～5岁，平均（1.2±0.11）岁；发病时间最长3～78 h；腹痛或哭闹不安41例，呕吐12例，解血便25例，扪及腹部肿块16例。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。
1.2 方法
对照组采用X线透视诊断，作空气或钡剂灌肠复位。先做胸腹部透视或摄立位腹部X线片，看腹部肠腔是否有杯口状或球形软组织影及是否有消化道穿孔及肠梗阻征象，并排除肺部疾病，结合B超诊断。明确诊断后，患儿仰卧位，经肛门插入Foley双腔气囊管，插入深度约5 cm，用5 mL注射器抽2.5 mL左右的空气注入气囊，并轻轻向外拉Foley管，有阻力时将其与灌肠机连接。调节好灌肠机，进行间断性注气，必要时空灌前15～30 min肌注阿托品0.02～0.03 mg/kg，可逐渐加大气压，多保持在8～13 kPa进行复位，最大压力不超过16 kPa。当第一次不能整复时，在整复过程中应有节奏地放出气体，然后再次注气可同时加用手法按摩包块，沿套头能够退缩的方向用右手轻压按摩套头处腹壁，每次4 min左右，然后再增加注气压力，反复进行。若见气体忽然进入小肠时，说明复位成功；后放出气体，拔出气囊管；观察数小时患儿不再哭闹，安然入睡为宜。
实验组采用高频彩超（迈瑞DC-8及迈瑞DC-6专家版彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz、7～11 MHz）监护下水压灌肠，患儿取仰卧位，首先扫查回盲部，在沿结肠走向缓慢移动探头，做纵、横、斜等各种不同断面进行扫查，超声检查短轴切面发现“同心圆”征，长轴切面发现“套筒”征即可诊断为肠套叠，利用彩色多普勒观察套叠部肠管壁及套入肠系膜的血流分布，测量肠系膜动脉的峰值流速（PSV）及阻力指数（RI），扫查腹部消化管内的积气和积液情况以及腹腔内有无游离的气体和液体。灌肠操作方法：患儿取平卧位，采用双腔气囊导尿管，上接灌肠袋，涂抹石蜡油后经肛门插入5～7 cm，将灌肠器置于距诊疗床高60～80 cm，不超过120 cm。使用37～40℃ 0.9%生理盐水，灌水量在350～850 mL之间。超声实时监护下使生理盐水自灌肠袋缓慢注入肠内，随着注水量增加，“同心圆”逐渐退缩、变小，结肠内液体很快进入回肠，可见回盲部“蟹爪样”运动，为灌肠复位成功的超声影像标志。对不能复位者让患儿休息15～30 min后再重新灌肠复位。
1.3 观察指标
在复位过程中记录复位时间、重复复位次数，记录套叠部肠管壁及套入肠系膜的血流分布，测量肠系膜动脉的峰值流速（PSV）及阻力指数（RI），记录复位过程中有无出现并发症及复位成功后住院天数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组患儿术前X线及高频彩超的结果
对照组采用X透视进行诊断，可以发现充气结肠管“中断”，呈杯口状，表现为充气肠管呃逆的不同形态、大小的软组织肿块影。实验组采用高频彩超诊断，可以发现套叠包块内外肿大的肠系膜淋巴结。在检查时尽力安抚患儿，使其全力配合，从而提高检查的效果，避免误诊。采用X线透视检查，对小儿的身体健康会造成一定的伤害，而超声检查一次确诊，方便快捷，能够为诊治提供更为有效快捷的病情信息。
2.2 两组患儿整复治疗结果比较
实验组复位次数、复位时间及整复成功率均优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组患儿并发症及住院时间结果比较
复位过程中患儿出现了高热、惊厥等并发症，实验组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组患儿复位成功后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种肠梗阻性疾病，好发于冬春季节。早起肠套叠表现为单纯性肠梗阻，病情逐渐发展易导致肠管水肿、肠腔阻塞，继而肠段坏死、鞘部缺血性坏死，还可能引发肠膜炎，严重者甚至感染性休克致死[3]。急性肠套叠患儿由于年龄的限制，病情的表述不清晰，诊治配合度较差，容易发生误诊、漏诊的情况，若不能及时准确治疗，引发肠坏死和穿孔，甚至会威胁到患儿的生命[4]。临床关于肠套叠的病因研究尚未形成定论，但分析研究可能与下列因素有关：①饮食改变。生后4～10个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。②回盲部解剖因素。婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1 cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。③病毒感染。系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。④肠痉挛及自主神经失调。由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。⑤有些肠套叠患者有家族发病史。⑥先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。其临床检查通常有以下两种方法，腹部超声：为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。空气灌肠：在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。小儿肠套叠多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿，为突然发病。肠套叠可致腹部绞痛，表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适，可有全身强直。双腿向腹部屈曲，表情痛苦，症状突发突止；无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵，发作间隙表现正常或安静入睡。随着病情进展，腹痛间歇可出现淡漠、嗜睡。常见呕吐，开始为不消化食物，继而吐胆汁样物，呕吐后可有全身扭动、屏气表现。肠套叠初期，结肠蠕动增加，肠腔内压升高，患儿排出少量正常粪便，后期粪便中出现血迹，随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。近年，高频彩超逐渐成为了一种新的诊治小儿急性肠套叠的技术方法，此种方法相较于在X线透视下进行复位时，并不会对患儿性腺、眼晶体、甲状腺等部位的损伤，X线也会对操作者造成一定的损害[5]。本次研究结果显示，在X透视下行钡剂或空气灌肠进行复位，患儿的复位成功率明显低于采用高频彩超监护下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠，采用高频彩超能清晰显示套叠包块内血流信号，依据彩超对包块内血流分级，可为临床选择最佳治疗方案提供影像学信息及依据。复位中它还可以从纵横两个断面对套叠包块进行动态追踪观察，图像比X线下空气或钡灌肠更清晰，复位成功的标准更明确。整个复位过程均在直视下进行，疗效满意，复位成功率显著提高。对于早期发病缺血严重的患儿，相对于单纯靠主诉、发病时间来选择复位方式，很可能会在复位时引发肠穿孔，进而威胁到生命，高频彩超检查图像显示清晰，再加入血液动力学的测定，使得复位方式的选择更为准确，为诊治的成功大大增加了概率[6]。另一方面，应用高频彩超监护下水压灌肠诊治小儿急性肠套叠为小儿急性肠套叠的诊断和手术治疗增加了新的内容，它避免了X线对人体照射的影响，保留用钡剂或空气灌肠的技术优点，使绝大部分小儿免除了手术的痛苦。
急性肠套叠患儿在进行空气灌肠复位过程中，由于患儿的配合不当、呼吸道分泌物和空气灌肠压力控制等原因，会引起各种并发症，例如高热、惊厥、中毒性休克等，给复位带来困难，最终选择手术复位[7-10]。而本次研究结果中能够看出，采用高频彩超监护下水压灌肠，复位过程中，并发症发生率很低，很大程度上减少了并发症的发生；使得复位中肠穿孔的判断准确、及时，避免了空气灌肠复位并发肠穿孔时产生爆发性休克，避免钡灌肠复位并发肠穿孔时引起的化学性腹膜炎[11-13]。超声检查肠套叠时还排除症状与肠套叠相似疾病，如闭孔疝、肠重复畸形并肠套叠、小儿阑尾炎等[14-15]。此项技术操作简便，易用在基层医院开展，应用高频彩超监护下水压灌肠诊治小儿急性肠套叠安全无并发症[16-17]。肠套叠系由一段肠管套入相连接的另一段肠管而引起，由最外面的鞘套、中间的套入部和最里面的肠管三层套筒所构成的这一特殊的解剖结构，形成了超声图像的特征性表现，但尚需与许多腹腔内外疾病相鉴别。肠套叠超声表现为腹部边界清楚的低回声包块，内部回声不均质，周围可见不规则暗区，纵切显示为对称的多层平行结构，呈高低相间的混合回声，或呈一致性高回声，其远端呈腊肠样结构，它的两边各为一个低回声区，称“假肾征”或“套筒征”，横切为一个同心圆，即外层为环状低回声区，中心区呈高低相间的混合回声区，或呈一致性高回声，即“同心圆”或“靶环”征，肠梗阻近端肠管可见不同程度的扩张，并可见腹腔积液。
肠套叠以往多用X线诊断及X线空气灌肠复位，但少有创造性的诊断，随着超声的不断发展，如今多以超声诊断为主。与传统采用的X线下空气或钡剂灌肠检查比较，超声检查方便、快捷、无创、结果准确，可及时反复追踪检查。它不仅可确诊是否为肠套叠，而且对临床医师选择复位方式有着十分重要的作用。因此临床怀疑肠套叠的患儿，超声是首选的检查方法。在超声监护下复位，与X线下空气灌肠复位的成功率相近，而无X线照射的缺陷，为治疗肠套叠开辟了新途径。高频彩超应用于小儿急性肠套叠诊治是近几年医学超声领域开展的一项新技术，诊断和实时监护下治疗并不十分复杂，关键要解决的技术问题是：小儿缺乏准确的语言表达能力，需要丰富临床经验及细致观察能力；超声医生要熟练掌握彩超机性能，尤其是彩色多普勒参数的调节。
综上所述，应用高频彩超监护下水压灌肠诊治小儿急性肠套叠具有快捷方便、安全可靠、诊治成功率高、并发症少等特点，同时高频彩超能清晰显示套叠包块内血流信号并对包块内血流情况进行分级，可为临床选择最佳治疗方案提供影像学支持，是小儿急性肠套叠诊治一种理想的方法，值得基层医院推广。
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论文作者:刘永愉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/29
标签：肠套叠论文; 灌肠论文; 小儿论文; 超声论文; 患儿论文; 实验组论文; 肠管论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;