多元参与的全民医保模式研究，本文主要内容关键词为：医保论文,全民论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新中国成立后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保障体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽然取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时显现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体制改革的重点之一。
1 新时期对医疗保险改革提出的新要求
1.1 构建和谐社会的要求
我国现行的医疗保障制度存在着公平性缺乏、覆盖面窄小、保障程度较低和整体设计不合理等问题，已无法适应我国经济快速发展和构建和谐社会的需要。2006年10月11日，党的十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。”2007年10月15日，党的十七大报告更是将“人人享有基本医疗卫生服务”作为实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求，并提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，“强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便和价廉的医疗卫生服务。”这为我国医疗保险制度的改革和完善指明了方向，同时也提出了更加严峻的挑战。
1.2 经济发展带来人口流动性增强的要求
一方面，由于我国改革开放等政策的实施，大量农村人口涌入城市，或定居，或务工，他们为我国经济的快速发展作出了巨大贡献。对于部分在城市定居的农民，由于身份的转变，其医疗保险或可与城镇居民同步，但对于大量进城务工的农民而言，其医疗保障问题基本处于盲区。农民工所从事的多是劳动强度较高的工作，饮食卫生和居住条件较差，环境污染严重，加上缺乏基本的卫生设施，农民工成了传播疾病的高危人群。另一方面，我国现行的医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，坚持属地原则，参保人员一般只能在该行政区域内确定的几家医院就诊，确属疑难病症需转诊的，或转往异地居住的，其转诊程序十分繁琐，且个人自付比例大幅度提高[1]。随着我国经济社会的快速发展，今后，人口的流动性将呈逐步增加的趋势，流动工作、外出学习、异地养老和旅游观光等将越来越普遍。为了适应这一形势变化，就必须在进一步完善农村医疗保障体系的基础上，解决好农民工医疗保障问题，积极探索农村医疗保障体系与城镇医疗保障体系的有效对接。必须妥善解决人口流动性增强带来的医疗保险异地支付问题，这不仅关系到农民工及流动人群的自身健康，更关系到我国经济社会的持续健康发展。
1.3 社会发展带来人口老龄化加快的要求
在我国，一方面，由于人民生活水平的不断提高，医疗条件的大大改善，人均预期寿命迅速提升。新中国成立前，中国人均预期寿命仅为35岁，1981年为67.9岁，2005年为72.0岁，20多年间，我国人均预期寿命增加了4岁。而一些发达地区的人均预期寿命，已接近一般发达国家的平均水平。另一方面，由于计划生育政策的实施，人口出生率大大降低，进一步加速了我国人口老龄化的速度，致使我国人口老龄化正以比西方国家快得多的速度发展。2000年第五次人口普查数据表明，我国60岁以上老年人口已达1.32亿人，其中，65岁以上老年人口近9 000万人，占总人口的6.96%，已经基本达到国际上一般认为的7.00%的老龄化标准线。目前，我国老年人口继续以年均3.20%的速度增长，预计到2020年，60岁及以上老年人口占总人口比例将达到16.00%，65岁及以上老年人口占总人口比例将达到10.00%[2]，这给医疗保险带来了前所未有的压力。
纵观我国医疗保险改革的历程，城市医疗保障制度改革和建设面临困境：医保基金捉襟见肘，入不敷出，扩面困难，进展缓慢。原因在于整个改革思路陷入了城市医保的圈子内，无法解决城市事实上长期存在的特殊利益和特殊待遇问题，无法打破城乡之间长期存在的不公平的制度安排。因此，面对新时期提出新的要求，针对现有医疗保险制度各种弊端，依据社会福利普及性原则和社会保险大数法则，结合我国国情和经济社会发展现状及趋势，改革当前的医疗保险制度，解决群众“看病难、看病贵”问题，必须统筹兼顾，平衡医保各方利益，可考虑逐步建立起多元参与的全民医疗保险模式。
2 多元参与的全民医保模式的内涵、目标与特征
2.1 多元参与的全民医保模式的内涵
所谓多元参与的全民医疗保险模式，是指政府、医疗保险机构、医疗卫生机构、人民群众和社会团体等多方参与，实行同一制度、不同标准，覆盖全体国民，满足全体国民基本医疗需求的医疗保险模式。其内涵包括：(1)多元参与的目的是通过医保各方的多次博弈，充分发挥各自的作用，达到纳什均衡。政府作为监督方，主要负责医疗卫生政策和医疗保险政策的制定，合理确定医疗保险的覆盖范围和筹资水平，科学制定卫生机构设置规划，监督医保各方履行好各自的职责。医疗保险机构作为管理方，主要负责医疗保险各项政策的落实，包括负责医保资金的筹集、管理和使用；监督医疗卫生机构和参保方的行为，防止医疗卫生机构过度服务、诱导需求和参保方过度消费等道德风险；降低医疗保险基金风险，确保基金平衡等。医疗卫生机构作为供方，应严格遵守国家卫生政策和医疗保险政策，加强管理，提高效率和改善服务，建立健全自我约束机制（即既保证质量，又控制费用），杜绝过度服务现象。人民群众作为参保方、需方，应针对他们逐步建立作为服务享有者与政府通畅的需求表达机制和参与管理机制，以便政府化解医疗保险实施过程中出现的各种问题，并加以改进。社会团体可以是供方，也可以是监督方。如红十字会等一些慈善机构可以通过设立非营利性医院参与竞争，与私营部门一起打破医疗保险主要由公立医院提供服务的局面，以促进医疗服务质量的提高。医生协会等行业自律组织可以发挥自己的专业优势，监督医院和医生的行为。各方的关系具体见图1。(2)同一制度，不同标准是根据我国医疗保障和经济社会实际提出的[3]。所谓“同一制度”，是指重新整合、重组我国现行的各种医疗保障制度，将政府强制实行的各种医疗保险（包括农村合作医疗）纳入到统一的政策框架下，形成一个整体的医疗保障体系。它有利于减少不同的医保归属不同的部门所造成的管理、执行和监督上的难度，降低管理成本，提高管理效率，增强基金的抗风险能力。“不同标准”是指在统一的大制度框架下，根据各地经济发展状况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，区分不同人群，实行不同的缴费标准和政府补贴标准。(3)覆盖全体国民，满足全体国民基本医疗需求，充分体现了医疗保险普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要和健康优先等现代福利价值观念[4]，妥善解决了医疗保险广覆盖（惠及城乡居民）、低水平（保障基本医疗）问题，是符合中国国情的、可持续的、有生命力的。
图1 医疗保险各方的关系
为实现“同一制度、不同标准”的目标，我国现阶段主要是加快基本医疗保障体系建设。稳步推进城镇居民基本医疗保险试点，不断扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，逐步提高新型农村合作医疗保障水平，做好三者间的衔接，妥善解决农民工医疗保险问题，协调发展各项医疗保障制度。逐步整合基本医疗保险经办资源，实现城乡医疗保障制度行政管理职能的基本统一。随着经济社会发展，逐步提高各基本医疗保险筹资水平的统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一，医疗保障制度的基本统一。
2.2 多元参与的全民医保模式的目标
多元参与的全民医保模式应达到以下几个目标：
一是综合目标包括公平的福利目标、节约的效率目标、有效的质量目标和持续的效益目标。公平的福利目标包括医保筹资的公平、卫生服务利用的公平和卫生资源（包括大型设备）分布的公平3个方面。身为同一国公民，应该都有基本相同的获得最佳的健康状态的机会，而不应因某个人偶然落入的社会、政治、民族和职业群体的不同而有差异。节约的效率目标，就是要在资源有限的情况下，通过资源的合理配置和有效利用，尽可能地提高资源的使用效率，更好地满足社会公民或参保人对卫生保健服务的需要（或需求），这对于建立全民医疗保险模式至关重要。否则，再强大的政府财力也无法弥补医保基金运行所产生的资金漏洞。同时，在当前我国经济社会条件下，建立的全民医疗保险一定是广覆盖、低水平的医疗保险，目的是保障广大人民群众基本的医疗需求，其筹资水平一定不能太高。因此，医疗保险在提高利用效率的同时，还必须注意对医疗服务机构的服务质量和效果进行必要的规制，形成一个有效的质量目标。另外，医院作为特殊的法人，无论是营利性还是非营利性医院，如果没有效益目标的追求，任何一个美好的理想都无法持久。只有在遵守相关法律法规下，合理地追求自身的效益，才能激活机制，保持活力，实现医院的可持续发展，公立医院也才有基础和实力维持其公益性。
二是可行的阶段目标。“初级阶段的全民医保、抓大帮小的扶贫手段、多元参与的统筹管理、低成本下的保障效率和政府监管的服务采购”，这是现阶段我国推行全民医保的可行目标。在肯定和保留现有医改多种成分、多元参与的成果的同时，制定新的符合社会主义初级阶段支付能力的可行目标，远比否定既有成果，推倒重来更符合国情。“因病返贫、因病致贫”的主要原因是大病医疗，这是政府监管的医保运行体制的工作重点。政府通过受其监管的医保机构面向整个医疗服务市场分类采购医疗卫生服务产品，全体医药卫生产品供给单位依靠公共产品市场规律运作和生存，这是当前我国医疗卫生体制改革的重点。
三是理想的长远目标是“老有所养，病有所医；全国统筹，多元参与”。这是应对我国人口快速老龄化和人口流动性增强必须采取的措施。
四是综合目标在实施全民医保过程中必须始终坚持并一以贯之。可行的阶段目标和理想的长远目标则反映了全民医保的实现不是一朝一夕所能完成，必须根据经济社会发展水平，循序渐进，分步实施，逐步推进。
2.3 多元参与的全民医保模式的特征
一方面，一个国家或一个地区的卫生政策决定了这个国家或地区的卫生事业发展，关系到国家和社会稳定和人民生活质量的提高，影响一个国家可持续发展的能力。另一方面，医疗保险政策的转变，必须服从于和服务于经济社会发展的阶段性要求。我国经过30年的改革开放，经济社会得到了迅猛发展，人民群众生活水平得到了迅速提高，也使人们对卫生服务和医疗保险提出了新要求。温饱与治病防病相适应，小康与从治病为主转向以健康为主相适应，现代化则必须以生命质量的提高和健康长寿的医疗卫生服务模式为前提[5]。因此，多元参与的全民医保模式总体特征是与我国经济社会发展现状相适应。具体来讲，就是与国民经济水平相适应，与国民文化水平相适应，与国民社保水平相适应，与国民健康水平相适应。当前，就是要与构建社会主义和谐社会，全面建设小康社会相适应。
3 多元参与的全民医保模式的构成
建立多元参与的全民医保模式，是政府改变传统的医疗福利供给模式，积极调节社会分配，统筹城乡协调发展，构建和谐社会的必然要求。在当前我国城乡医保割裂、医保享受普遍不足和社会经济发展水平有限的情况下，多元参与的全民医保模式的构成要点应主要包含以下内容（表1）：
3.1 保障的重点是住院等大病医疗
关于制定现行医保方案，有人提议“小病免费进社区，大病转诊进大医院”。这一提议的前半部分是“遍地开花”，不符合我国国情；后半部分是“雪中送炭”，应该是新医保方案的重头戏。在我国当前筹资水平较低的情况下，无论是城市还是农村，无论是采取何种医保模式，医疗保障只能实行“抓大帮小”，这是国情所定、国情所需。因此，多元参与的全民医保保障的重点是：坚持“小病小保自保为主，大病大保社保为主”，即门诊及自行购买非处方药以自费和个人账户支付为主，医保基金尽量少管，以便集中有限资金发挥最大效益；住院和医院处方药以社保统筹基金支付为主，并适当提高门诊自付比例和住院等大病报销比例，以提高医疗保险的保障能力，有效防止“因病致贫、因病返贫”。要从重点保障大病起步，逐步向小病延伸。
3.2 医保资金实行分类筹集
实行不同的缴费方式和标准，这是多元参与的全民医保模式筹资的重点，即在保证全体参保人员医疗待遇相同的前提下，针对不同的收入人群实行不同的保费个人缴交标准。一是老少、贫困和失业者少交或免交保费，以政府扶助保障为主，由政府采购医疗服务。二是在职人员正常参保，由社保机构采购医疗服务。三是富裕人群在参加社会医疗保险的基础上，适当辅以商业保险，由商业保险机构采购高端医疗服务，以解决富裕人群高端消费需求。政府应根据个人贫困或收入状况在医保个人缴费上给予补贴，可考虑将财政提供的医疗救助和社会救助资金部分划入社保基金中，用以帮助贫困人群缴纳医疗保险费。同时，还要通过加大政府财政投入、拓宽医保基金筹集渠道、加强保费征缴力度和合理控制医疗费用上涨等措施保障医保基金的平衡。
3.3 医疗服务产品实行分类管理
我国公立医院的收入来源主要有三种途径：国家财政补贴、医院的技术收入与劳务收入，政策允许的15%～20%的药品批零差价。三种途径中国家财政补贴所占比重呈逐年下降趋势，即使非典之后政府投入大幅度增加，到2005年也仅占17.90%[6]。技术与劳务收入由于我国多年来实行医疗服务低收费政策，占医院收入的份额也较少。在追求利润的诱导下，医院为获取更多的药品批零差价，常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品，到90年代中期逐步形成了“以药养医”机制。因此，改变这种状况，医保购买的医疗服务产品一定要实行分类管理，处方药和疗效确切的药品、卫材和技术劳务等应成为医保主要购买对象，而非处方药和疗效不太确切的药品、卫材和技术劳务等医保可以不管或少管。同时，医保购买医疗服务产品时应住院多管门诊少管，大病多管小病少管；贫困人群多管，富裕人群少管；老年人群报销多点，青壮年报销相对少点。并将疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务纳入基本医疗保险范围，将医疗保险服务的重点由侧重于疾病治疗（特别是晚期的无效治疗）转向侧重于如何预防疾病和防止参保对象不得病，以减少宝贵的医疗资源的浪费，避免加剧卫生资源紧张状况，保证有限的资源能发挥最大的效用。
3.4 医疗服务机构实行分类管理
改变当前政府对医疗服务机构的管理侧重于以所有制进行区分的政策，形成按营利性和非营利性医院进行分类管理的新体制。不论医疗服务机构的性质是公办还是民办，政府都一视同仁，给予同等的待遇，并按营利性和非营利性医院区别对待、分类管理和统一监管。分类管理、区别对待的重点是营利性和非营利性医院可以实行不同的医疗服务和药品定价制度。营利性医院可以根据实际服务成本和市场供求情况自行制定价格，实行市场定价，并给予一定的税收优惠政策；非营利性医院则必须按照政府价格主管部门核定的基准价格执行，可以下调但不能超出。当然，政府的定价有必要先从纠正现在的一些医疗服务价格严重偏离真实价值做起，改变传统老项目和老药品价格偏低、新项目和新药品价格超高的现状，全面调整医药收费价格体系，调整以药养医政策，实现合理定价。一视同仁、同一标准的是所有医院提供的服务水平和质量及承担的基本社会责任都必须达到同样的要求。按营利性和非营利性分类管理的目的是加快公立医院的改制，促进民营医院的发展，动员更多的社会资源参与医疗服务提供，并提高整个医疗服务体系的效率。
3.5 医疗服务产品实行市场供给
主要是指政府和医保机构按照市场规律，通过建立统一、公开和公平的平台来购买医疗服务产品，实现不同福利保险资源的再分配。无论是公办、民办，营利性和非营利性医疗服务机构，还是大医院或社区卫生服务机构，只要是经国家卫生行政部门审批合格的医疗服务机构，都可以参与竞争，以激活各类医疗机构的活力。提供医疗服务产品供给的单位只有尽最大努力确保产品物美价廉，才能成为采购对象。这样公办、民办就无争论的必要。
3.6 实行公共福利资源分配货币化
改革当前公立医院及公共卫生服务机构政府直接投入的方式，积极探索通过政府补贴和政府购买补偿卫生服务机构的新途径。针对一般医疗服务实行政府补贴制度，将对公立医疗服务机构的拨款除小部分保留并改造成政府资助外，绝大部分改为对医疗对象的补贴，然后包括受到补贴和没有受到补贴的所有公民都可以自由选择医疗服务机构，购买自己需要的医疗服务，从而在医疗服务机构与服务对象之间引入市场机制，在医疗服务机构之间引入竞争，促使医疗服务机构提供廉价、优质和高效的服务。针对公共卫生服务实行政府购买制度。政府购买就是在确保公共卫生服务一定质量的前提下，按照所提供服务的总量由政府一次性支付服务费用。为保证政府购买的效果，政府要加强对公共卫生服务机构业绩表现的监察，加大对服务质量考核的力度。
3.7 改造现有医疗网络
医保改革离不开现有医疗网络，肯定要包含对现有医疗网络的改造。在城市，要加快建设以社区卫生服务为基础的城市新型两级医疗卫生服务网络，完善社区卫生服务功能。要整合现有城市卫生资源，优化公立医院布局，将部分二级公立医院和目前业务量不饱和的一级医院改造转型为具备新的服务职能的社区医疗服务中心。对于具备合法执业资格在城区开业的个体医生和诊所，如达到社区卫生服务站建设要求，应尽量将其纳入社区医疗服务站统筹建设范围，进一步规范其行医行为。在农村，要建立和完善以县医院为龙头，乡镇卫生院为骨干，村卫生室为基础，布局结构合理，层次分工明确，比较健全的农村三级卫生服务网络。在农村新的医疗网络体系建设过程中，应尽可能提高乡村医生的服务技能水准，并通过培训、选优和结合的方式将这支队伍转型。要赋予他们更多的公共卫生服务职能，政府作为购买其公共卫生服务的补偿，可按照市、县（区）、乡和个人按比例负担的原则，为符合一定条件的乡村医生办理养老保险和医疗保险，给予其基本的社会福利保障和适当补助，这样既能妥善解决乡村医生这个历史遗留问题，又能做好农村防保工作，夯实农村三级卫生服务网底。
3.8 建立健全医疗保险法律
在具备完善医疗保险制度的国家，无不是通过相关法律来确立医疗保险制度并保障其实施。而我国的医疗保障制度的建立和实行却主要依靠国务院制定的法规和部门、地方的规章，没有上升到国家法律的层次，造成了医疗保障制度在实施过程中费用的征缴、支付、运营和统筹管理不规范，许多工作只能靠政策规定和行政手段推行，遇到困难和问题没有强有力的措施来解决。因此，我国制定和实施新的医疗保障政策必须纳入法制化轨道。要抓紧制定处于核心地位的《社会保险法》，并由国务院尽快出台相关配套条例，以法律确立医疗保障的制度体系和主要政策框架，保障医疗保险费的收缴和医保基金的平衡。
标签：全民医保论文; 医疗保险论文; 医疗论文; 城乡医保整合论文; 医疗体系论文; 社会改革论文; 社会保险论文; 医疗体制论文;