（上海中医药大学附属市中医医院脑病科 上海 200071)
【摘要】吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，中国传统医学及西方医学方法对脑卒中造成的吞咽困难均有一定的疗效，但也存在一些问题，有待进一步研究。本文通过分析近年来中医中药和西医治疗脑卒中后吞咽障碍的文献，从针灸、中药手段、现代康复治疗、手术治疗、心理治疗等方面对其研究进展进行综述。
【关键词】脑卒中；中医；西医；康复；吞咽障碍
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）07-0001-02
脑卒中（Stroke），俗称中风、脑血管意外，是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病，也是脑血管疾病最严重的并发症。近年来发病率有明显上升趋势[1]。它包括脑梗死，脑出血等，具有发病率高，致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。动脉硬化是其主要的原因，脑出血和脑梗死等是最终结果。该病多为40岁以上的中老年人，但随着生活水平的提高，二三十岁的年轻患者日益增多，最年轻的病人仅为7岁。
据统计，中国每年发生脑卒中的病人达200万，中国每年中风病人死亡120万，发病率高达120/10万。致残率高达75%。有学者在临床研究中发现，在医院门诊就诊的中风患者中，有约40%的患者为复发病例，有25%-33%的患者脑卒中患者会未来3～5年内再次发作。第三次全国死因调查显示，脑卒中致死率排名第一，高达22.45%。吞咽困难是中风患者最为常见的并发症之一，据报道，有约22%～65%的卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍[2，3]。吞咽困难所引发的惧食、误吸、抑郁等症状严重影响患者的生活质量[4]，并且吞咽障碍的卒中患者的生活质量，会随着其吞咽功能的下降而下降[5]。
所谓吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于患者不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍不但会影响患者的摄食及营养吸收，还可导致患者对食物误吸入气管，从而导致吸入性肺炎，严重者将危及生命。随着近年来诊疗技术的提高，以中医药为治疗手段以及西医的康复及理疗治疗脑卒中后的吞咽困难取得了较为满意效果。现就近年来脑卒中后吞咽障碍的中西医治疗的进展情况综述如下。
1.中医药
1.1 中药
程秀兰[6]用人参散（三七、人参、川贝）治疗脑卒中后吞咽障碍，结果显示治疗组总有效率70%，对照组为44%，治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。何迎春等[7]通过观察培土益髓开窍方对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽障碍的改善状况及吸入性肺炎的发生率，验证了培土益髓开窍方颗粒剂(人参、白术、益智仁等）安全、有效，并可改善脑卒中后吞咽障碍、减少吸入性肺炎。叶宇铁[8]用佛山人参再造丸（人参、黄芪、当归、川芎等）治疗脑卒中后吞咽障碍的患者后发现，患者在进行康复训练后，口服佛山人参再造丸效果明显优于单纯康复训练组。朱文宗等[9]将例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在常规康复治疗的基础上予以地黄止痉汤治疗，对治疗假性球麻痹所引起的吞咽障碍取得了较好疗效，且该治疗在临床上具有较好的安全性。治疗组总有效率高于对照组。余向东等[10]给予中风后吞咽障碍的患者内科常规药物治疗配合吞咽功能康复训练，治疗组在如前所述的基础上加用涤痰汤合通窍活血汤治疗。结果显示治疗组总有效率为92.50%，治疗组疗效优于对照组，该结果表明，涤痰汤合通窍活血汤治疗可促进脑梗后吞咽困难患者的吞咽功能恢复。张丽萍和陈红霞[11]用补中益气汤加减配合吞咽康复训练以及吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍。发现补中益气汤加减结合吞咽康复训练及吞咽障碍治疗仪治疗卒中后吞咽障碍，疗效确切，安全性较高。以上文献显示，中药治疗对吞咽障碍患者具有一定的疗效。
1.2 针药结合
吞咽是指在正常神经支配下，口腔、咽喉部及食道的肌肉循序有力的舒缩，将食物顺利地推往胃。现代医学认为脑卒中后所导致的吞咽障碍是由于脑干或双侧皮质脑干束受到损伤，引起的与吞咽相关的肌肉麻痹，使食物不能搅拌成食团并将食物顺利推送至咽部，以致造成液体或食物进入喉口而引起剧烈呛咳，目前西医尚无较为有效治疗方法[12]。关争艳[13]通过针刺颈四针配合补中益气汤治疗中风后吞咽困难后发现，针刺颈四针结合补中益气汤对中风后吞咽困难的治疗效果突出，在临床上值得推广使用。
2.西医治疗
2.1 康复训练
康复训练是一个重新学习的过程，中风发生后，中枢神经系统受损后进行功能重组，即损伤后受损组织周围的组织来承担受损组织的功能，这需要重新学习和反复的功能训练。虽然脑损伤后中枢神经系统本身在结构和功能上也具有重新组织的能力，但这种功能的重组并不是自然发生的，而是需要反复刺激、学习和训练[14]。蔡伟等[15]，通过早期基础吞咽训练及摄食训练，来改善急性脑梗死后吞咽障碍的吞咽功能，取得了较好的疗效。张秀萍等[16]通过PNF技术对中风后吞咽障碍患者的疗效观察，发现采用PNF技术能明显提高吞咽功能。Rood 技术是通过刺激皮肤上传入神经末梢所支配的区域来诱导骨骼肌的运动，使其能完成对某一姿势或动作的控制。据报道，治疗该病时给予患者积极的Rood技术治疗，包括舌肌按摩、咽部冷刺激[17]及主动和被动运动、吞咽功能训练等，能有效降低吸入性肺炎的发生率[18]。周燕等[19]在对比运动再学习疗法和自然恢复患者的吞咽功能后发现，运动再学习疗法对患者吞咽功能有一定的提高。康复训练的方法多种多样，但对卒中后吞咽障碍的治疗目前尚无明确的方案，因而其发展的潜力较大。
2.2 物理治疗
低频电刺激是脑卒中后吞咽障碍物理治疗的常见方法，低频电刺激可作用在舌骨上、下的肌肉系统，通过舌骨下的甲状舌骨肌和胸骨舌骨肌来传递电流，以增强与吞咽相关的肌肉力量，从而改善患者的吞咽功能，直接或间接地联系咽喉与脑部，具有抑制和兴奋的双向调节作用，可加速吞咽反射弧的修复及重建。尽管低频电刺激治疗吞咽困难的方法和效果至今颇受争议，但还是有报道显示，神经肌肉电刺激治疗可以立即改善患者的进食功能，有助于喉部的上抬，进食时可保护气道，实时效应较为明显，可作为吞咽障碍综合治疗的重要组成部分。Freed等第一次报道了vitalstim神经肌肉低频电刺激的疗效，他们认为，低频电刺激是治疗中风引起的吞咽障碍安全有效的方法，比传统的温度觉刺激等治疗手段能更有效地改善吞咽功能。在吞咽过程中通过电刺激舌骨肌肉使其同步收缩会改善因喉上抬不足所引起的吞咽障碍。谢晓燕对69例患者经低频电刺激治疗及早期康复训练，吞咽障碍明显改善，治疗的总有效率为95.6%。孙丹利用低频电刺激治疗脑梗死后吞咽障碍也取得了较明显的疗效。吞咽障碍的患者在治疗过程中给予一定计量的物理治疗，对患者的功能恢复将起到重要的作用。
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2.3 康复训练结合物理治疗
李本夫等用吞咽障碍治疗仪联合吞咽训练对治疗吞咽障碍，发现该治疗方案可明显改善吞咽功能障碍，提高患者生存质量，改善预后。彭芳等对脑卒中后吞咽障碍的患者进行早期神经肌肉电刺激联合康复训练治疗，疗效显著。康复训练是通过主动运动、被动运动和抗阻力等运动疗法，对病人吞咽的功能障碍和功能低下起到改善和恢复作用，而物理治疗则是通过光、电、声、磁等物理因子的作用来达到改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的目的，二者结合，打破了单一疗法治疗疾病的局限性，提高了治疗效果。
2.4 心理治疗
脑卒中后的吞咽困难严重影响患者的生存质量，且脑卒中患者大多伴有瘫痪、失语等神经功能缺损症状，又加重了患者的精神负担，因此患者常出现抑郁、躁狂、焦虑等心理障碍，该病影响了患者的日常生活交际能力，使患者在餐桌上变得不自信，进而产生孤立心理。因此对卒中后吞咽障碍的患者辅以心理治疗可提高患者的康复治疗效果，加强对患者的康复宣教，用通俗易懂的语言向吞咽障碍的患者及家属讲解该病的发生、发展和预后，目前应进行的治疗方案以及康复治疗的必要性，使患者能够积极地配合治疗。崔燕等通过在吞咽训练和低频电刺激的基础上，配合用支持性心理治疗、行为性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗等心理疗法，对中风后吞咽障碍的患者改善吞咽功能，减少并发症以及提高患者生活质量等方面均产生了重要的意义。
3.中西医结合治疗
3.1 针刺结合康复训练
针刺配合吞咽功能训练对卒中后吞咽困难的患者的确有较好的治疗作用。刘玲通过芒针针刺配合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍发现，二者相互补充，效果显著。夏文广等采用吞咽即功能性恢复训练、摄食训练、项针配合头针及舌针的治疗，结果发现康复训练加入了针灸效果更为满意。另外，王锋采用针灸与吞咽训练联合治疗方式对脑卒中后吞咽障患者进行治疗有效地提高了治疗效果。针刺治疗是临床上比较常见的康复治疗手段，其源于传统医学的经络学说，具有操作方便的优点，为中风患者的康复治疗做出了重要的贡献。在针刺治疗的基础上配合康复训练，可促进中枢神经系统吞咽通路的恢复，刺激中枢神经产生新的吞咽功能投射区，加快患者吞咽功能的恢复。
3.2 穴位注射配合物理治疗
穴位注射是临床上对吞咽障碍患者较为常用的传统治疗手段，按照穴位本身的主治功能以及注射药物的药理作用，采用小剂量药物注入穴位以治疗疾病，这是针灸、穴位和药物相结合的一种治疗手段。马飞翔等用穴位注射结合神经电刺激治疗卒中后吞咽障碍疗效显著。穴位注射是按照穴位的主治功能和药物的药理作用，采用小剂量药物注入穴位，以达到治疗疾病的目的；它配合物理治疗，可加速药物的吸收，更快地促进受损神经的修复，从而更大程度的改善患者的吞咽功能。
3.3 针灸结合吞咽训练及理疗
朱海暴等对脑卒中伴吞咽障碍的患者选取：翳风、完骨、风池、廉泉、吞咽穴、金津、玉液进行针刺，并辅以康复训练和神经肌肉电刺激，取得满意的疗效。杭方杰等通过口腔定位选穴，发现通过口腔定位选取特定穴位针刺配合康复训练及神经肌肉电刺激，可以明显改善脑卒中患者的吞咽功能。针刺治疗、吞咽功能训练及物理治疗三者结合，多方面、多渠道地促进神经的修复，加速功能代偿，可更加有效地帮助患者改善吞咽功能。
4.展望
在脑卒中的早期，由于医生及患者更多关注其原发病的治疗，而忽视了对吞咽障碍治疗，错过了治疗的最佳时期，最终造成很多患者病情稳定后仍不能拔除胃管，有的患者虽然没有胃管，但是出院后仍出现呛咳、误吸等状况。有研究显示，68%的误吸患者误吸后并不出现呛咳等症状，这不仅增加了患者肺部感染的几率，更严重影响患者的生存质量。因此在临床上我们应该加强对吞咽障碍患者的筛查和治疗，这对减少并发症、缩短住院时间、改善预后有着极为重要的意义。
在大量文献中可以看出，目前对卒中后吞咽障碍患者的康复治疗缺乏规范统一的操作流程，存在治疗方法各异的情况，因此无法对目前的康复治疗进行较为客观的评价，所以必要进一步规范中风后吞咽障碍的康复治疗。在多学科管理模式下，对患者进行综合治疗和个体化治疗相结合是今后治疗脑卒中后吞咽困难的重要方向，规范的临床操作以及构建合理的疗效评价体系仍是目前临床研究亟待解决的问题。需要不断探索临床治疗方法，并重视高质量、大样本、多中心随机对照研究，从而获取高级别的循证医学证据，以期更好地指导临床上对卒中后吞咽障碍的治疗。
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论文作者:刘绍云,李文涛（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2015年7期供稿
论文发表时间:2016/1/14
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