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何伊里
广西壮族自治区肿瘤防治研究所 广西 南宁 ５３００２１
【摘要】 目的 多发性骨髓瘤(MultipleMyelomaMM)是一种恶性浆细胞病,目前WHO 将其归为B细胞淋巴瘤的一种,称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤.其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M 蛋白)过度生成.多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、骨髓瘤肾病(multiplemyelomanephropathy,MM N),并容易出现各种细菌性感染[１].其中肾功能衰竭为多发性骨髓瘤患者仅次于感染引起死亡的主要原因,国内外报道多发性骨髓瘤发生急性肾衰竭的比率为８－１０％.多发性骨髓瘤治疗方案中硼替佐米(万珂)不通过肾脏清除,不受肾损害程度影响,可安全地用于骨髓瘤需要透析的患者[２].而硼替佐米治疗过程中常见不良反应包括贫血、周围神经病变、胃肠道反应、乏力、血小板减少导致消化道出血等[３],并有极少数造成肺损伤,死亡率极高[４,５,６]. 【关键词】 多发性骨髓瘤; 肾功能衰竭; 肺损伤; 硼替佐米【中图分类号】R７３３．３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１７１－０１
我院ICU 科２０１４年１０月接诊１例新发的多发性骨髓瘤的三重癌患者, 合并有腰痛、嗜睡、尿少、气促等临床症状,临床确诊肾功能衰竭—尿毒症终末期,合并低血压休克,给予行升压、CRRT治疗,生命征平稳后给予硼替佐米单药靶向治疗,之后并发消化道大出血及失血性休克,呼吸窘迫等症状体征,又予辅助输血、止血、抗感染、无肝素化CRRT 治疗、呼吸机辅助呼吸等治疗,患者在治疗１个周期后症状改善,复查骨髓细胞学提示骨髓象稍缓解,呼吸、循环、肾功能衰竭改善,病情明显恢复,报道如下. 患者女,８４岁,因”直肠癌术后化疗后５年定期返院复查”于２０１４年１０月０９日非急诊入院.患者自诉于２００９年１０ 月１３日因直肠癌在我院行直肠癌Dixons术＋肝转移癌切除术＋双侧卵巢小囊肿切除术,术后病理示:(直肠肿物)腺癌.术后予Xeloda化疗.２０１３年８月１日在我院乳腺科行左乳癌保乳切除＋前哨淋巴结活检＋右乳肿物切除术,术后病理示:(左乳内上)浸润性癌.本次入院后查血常规:WBC:５．２０×１０^９/L,RBC:２．６２×１０^１２/L,HGB:７９g/L,PLT:１１３．９８×１０^９/L,备注１:(BZ)幼稚细胞２％,故予行骨髓穿刺明确诊断.骨髓细胞学检查结果示:１、骨髓增生极度活跃,粒系＝１１％,红系＝７％,粒:红＝１．５;２、粒系增生受抑制;３、红系增生一般,以中晚幼红细胞增生为主,形态未见特异改变,成熟红细胞轻度大小不一;４、成熟淋巴细胞占２％;５、巨核细胞可见,血小板小堆易见;６、片中见８０％原幼浆细胞.诊断为多发性骨
髓瘤.入院查肾功能:UREA:２８．２０mmol/L,CREA:１１３９．００μmol/L,UA:９３９．００μmol/L,K:８．２０mmol/L,GFR:２４．５０ml/min/１．７.患者诉腰痛,尿量进行性减少.呈嗜睡状态,张口呼吸,因病情危重１０月１５日转入ICU 科.转入后监测患者血压偏低,予去甲肾上腺素维持血压,间断(每周三次)予CRRT 治疗(治疗模式CVVH).经透析治疗,患者肾功能恢复至氮质血症期水平,内环境及循环系统维持稳定,鼻导管吸氧下呼吸平顺.经请血液化疗科会诊,转入后于１０月２５日予病人开始行硼替佐米１．７５mg,IH,d１、４、８、１１单药靶向治疗.同时继续予辅助间断血液透析及输血纠正贫血.使用硼替佐米第９天, 患者血小板下降至２３?１０e９/L,出现消化道大出血及失血性休克;家属要求继
续予积极治疗,故在予使用去甲肾上腺素维持血压及输血、止血、加强抗感染的基础上继续间断予CRRT 治疗(治疗模式schf＋cvvhd,无肝素化治疗).治疗过程中患者又逐渐神志模糊,出现呼吸浅促及抽泣样呼吸,急查血气分析示PCO２６５mmHg,动脉氧合指数１５９,考虑患者出现肺损伤并进展至呼吸衰竭, 经患者家属同意予病人行胸穿抽液及气管插管呼吸机辅助呼吸.经过上述治疗,病人消化道出血停止,神志恢复清醒,自主呼吸恢复后自行拔除气管插管, 诉无腰背部等部位疼痛,心电监护示生命体征正常予撤离血管活性药物,CRRT治疗改为一周两次,复查肾功能维持平稳(UREA:７．７０mmol/L,CREA:２８０．００μmol/L,GFR:３１．４ml/min/１．７,)血常规:WBC:５．００×１０^９/L,RBC:２．６８×１０^１２/L,HGB:８０g/L,PLT:４９．５１×１０^９/L,NEUT％:７６．４０％,NEUT＃:３．８２×１０^９/L;１１月２８日复查骨髓细胞学示:１、骨髓增生活跃,粒系占２６％,红系占０％,２、粒系增生减低;３、红系增生减低,分类中未见.成俗红细胞轻度大小不一,４、淋巴细胞占１４％,为成熟型,５、巨核细胞未见,血小板小堆易见,６、片中见６０％骨髓瘤细胞.再次请血液化疗科会诊,认为患者有继续靶向治疗的指征,
但是与家属说明病情时家属却表示暂缓病因治疗,先予目前方案维持治疗.随后患者又出现病情反复,１２月４日肺部感染加重,之后患者未再有适应症行病因治疗,病情进行性加重于２０１５年３月１日死亡. 讨论 多发性骨髓瘤中肾脏损害是最主要的并发症之一,单克隆轻链沉积是最主要的诱因[７,８].其中,初诊就并发肾功能不全的发生率约为５０％ [９].MM 患者由于大量异常浆细胞导致免疫球蛋白量和质的变化,使机体的体液免疫功能下降,从而易于发生感染.感染可以影响肺泡膜的气血交换,从而导致氧合指数的下降.病情进展至肾功能衰竭、休克、感染等在治疗上难度较大.而在ICU 科可以通过提供循环支持、呼吸支持、肾替代治疗支持的手段, 为病人的继续病因治疗保驾护航. 硼替佐米是第一个以蛋白酶体为靶向治疗的药物,通过可逆性地抑制蛋白酶体的活性,阻断NF－κB 等多条通路,从而抑制多种重要调节蛋白的降解,诱导细胞凋亡;同时影响肿瘤细胞生长微环境,抑制肿瘤细胞在微环境中的生长和生存,对多种肿瘤的治疗均具有活性. 但是,硼替佐米治疗多发性骨髓瘤极少数病人可能导致急性肺损伤.资料显示硼替佐米所致ALI多发生于女性患者,特别对于既往有肺感染或肺栓塞等肺部损伤病史者[１１].硼替佐米所致ALI的发病机制目前尚不完全清楚.
目前多数学者认为NF－κB 系统可能发挥了重要作用.可能是硼替佐米抗肿瘤机制影响NF－κB的信号传导通路,而在硼替佐米停用后NF－κB系统被再次激活并释放IL－６、TNF－α等炎症因子,而这些细胞因子对肺部炎症损伤起关键作用[１２,,１３].
参考文献[１] KnudsenLM,HjorthM,HippeE．RenalfailureinmultiplemyelomareＧv[ersibilityandimpactontheprognosis．NordicMyelomaStudyGroup [ J]．EurJHaematol,２０００,６５(３):１７５－１８１． ２] 郭列平,周帆,杨盛玲等．硼替佐米治疗初诊多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭１例报告．第二军医大学学报．２００９,３０(５):６０３－６０４． [３] 林树洪．以硼替佐米为基础的联合方案治疗多发性骨髓瘤的临床疗效及不良反应分析[J]．中国医药指南．２０１３,１１(８):１８７_
论文作者:何伊里
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
标签：患者论文; 细胞论文; 肾功能论文; 呼吸论文; 骨髓论文; 多发性骨髓瘤论文; 骨髓瘤论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;