黑龙江省五常市第二人民医院 150223
摘要：目的 探讨总结上颈椎畸形伴有难复性寰枢关节脱位的手术治疗方法。方法 本组5例患者，术前颅骨牵引寰枢关节难以复位。术中采用高位咽后入路显露上位颈椎，行寰枢椎前方松解复位，Ⅰ期后路内固定融合，3例枕颈融合，2例寰枢椎融合。结果 5例均获得良好解剖复位和植骨融合，颈髓受压明显减轻。结论 上颈椎畸形引起的颅底凹陷及难复性寰枢关节脱位，可行经口入路的寰枢关节松解复位术使寰枢关节获得充分复位，同期行后路植骨融合内固定治疗。
关键词：上颈椎畸形；寰枢关节脱位；高位咽后入路；前路松解
1资料与方法
1.1一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄17～53岁，平均43岁。其中游离齿状突2例，寰枕融合1例，齿状突发育不良2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹侧受压，四肢麻木无力等脊髓不完全损伤表现。其中1例有呼吸功能障碍，伴发Ⅰ型呼吸衰竭。根据临床症状、体征和影像学检查均诊断为：上颈椎畸形；寰枢关节脱位伴脊髓压迫，经保守治疗不能复位。
1.2方法
1.2.1术前 ①颅骨牵引，所有患者术前均经颅骨牵引1～2 w。②经口腔科、耳鼻喉科诊查确认口咽部无感染灶。③术前4d经口腔科行口腔洁齿。④手术前3 d开始3次/d用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻净。⑤口咽部超声雾化3 d。⑥术前1 d静滴广谱抗生素。⑦术前气管切开。
1.2.2麻醉与体位 经气管切开处插管全麻。经口咽入路手术取仰卧颈后伸位，术中持续颅骨牵引（6～10 kg），将手术床固定在头高脚低位。后路固定术取俯卧位，在翻身过程中必须维持轴向牵引，以防因寰枢关节活动而损伤脊髓。将额部放置于马蹄形固定架上，注意眼部不要受压，在颅骨牵引的作用下，保持颈椎中立位。
1.2.3手术操作
1.2.3.1经口咽入路寰枢关节松解 以0.5%碘伏消毒面部，碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，口咽显露器撑开口腔及咽皱襞、软腭，会咽部填塞纱布，防止血液和冲洗液流入食道和气管。碘伏冲洗口腔和鼻咽腔，通过两侧鼻孔插入细硅胶导尿管，将软腭及悬雍垂缝于导尿管上向内上翻卷悬吊，充分显露咽后壁。做咽后壁正中切口，在小骨膜剥离器推移下，用22号刀片将前纵韧带及骨膜向两侧锐性剥离，显露寰椎前弓和枢椎侧块的前外缘，将前纵韧带和两侧头长肌、颈长肌沿寰椎前弓下缘横断，将双侧侧块关节囊切开，显露出侧块关节腔，用刮匙刮断关节腔内的粘连组织，此时用C形臂X线透视机观察寰枢关节基本复位，彻底冲洗创腔。用可吸收缝线将椎体前除咽粘膜外所有软组织层一并间断缝合。用可吸收缝线严密缝合粘膜层。手术结束，即刻经鼻插入胃管，作术后鼻饲用。
1.2.3.2后路固定术
1.2.3.2.1寰枢椎椎弓根钉板固定融合术 本组2例，做颈后正中切口，显露寰椎后弓和枢椎椎弓峡部的上面和内缘。根据术前CT片及书中所见定好进钉点、进钉方向后，置入定位针，C形臂X线透视见定位针位置良好后，拧入直径椎弓根螺钉2枚，而后在枢椎下关节突根部中点用磨钻突破骨皮质，用细手锥沿椎弓峡部上面和内面的骨皮质下逐渐深入，到达椎弓根。攻丝后，拧入椎弓根螺钉。选用小号枕颈固定板两块预弯成合适的曲度连接椎弓根钉固定。将寰椎后弓和枢椎椎板的表面磨糙，将由髂骨后部刮取的松质骨剪成颗粒状，置于寰椎后弓与枢椎椎板间。
1.2.3.2.2枕颈固定融合术 本组3例因寰椎解剖变异无法置钉，行枢椎-枕骨固定融合术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆做枕颈部正中纵切口，显露枕骨鳞部、枢椎椎弓及枕大孔后缘。以与寰枢侧块钉板固定术相同的方法在枢椎椎弓峡部安置椎弓根螺钉。选长度合适的枕颈固定板弯成一定的曲度，将尾端的椭圆形孔套入椎弓根钉末端的螺杆，将固定板弧形的头端用三枚短螺钉固定于枕骨鳞部。将螺母旋入椎弓根钉末端螺杆，在旋紧螺母的过程中利用固定板的预弯曲度，使枕骨连同寰椎向后上方移位，使寰枢关节充分复位。将枕骨鳞部和枢椎后弓的表面磨糙，将颗粒状松质骨植于枕骨鳞部与枢椎后弓间。
1.2.4术后处理 ①解除头颅牵引，ICU监护；②口咽部超声雾化（庆大霉素8万u，α-糜蛋白酶5 u）3次/d，至分泌物明显减少，水肿消失；③维持气管插管至堵管后能正常呼吸；④鼻饲维持至伤口愈合；⑤常规使用抗菌素；⑥地塞米松10 mg+20%甘露醇250 mL，2次/d，应用3 d；⑦后路切口负压引流管术后每24h引流量少于50 mL或72 h内拔除；⑧鼓励患者加强四肢的功能锻炼。
2结果
所有病例均于术后3～7 d行颈椎侧位X线片检查，并与手术前片对比，判断寰枢关节的复位情况。5例均获得解剖复位。本组12例获得随访6～12个月，平均随访9个月。颈髓受压症状明显获得改善。术后未出现呼吸衰竭，发音不正常，吞咽不利等。
3讨论
上颈椎畸形是指枕骨、环椎、枢椎的骨性结构及其附属结构和周围的神经血管组织由于先天发育异常，造成局部的骨性结构和神经组织畸形。由于上颈椎位于活动较大的颅颈交接区域，该部位的畸形容易诱发不稳定和延髓-颈髓受压，常常需要进行手术处理[1-2]。
难复性寰枢椎脱位的形成机制：在先天畸形、炎症或外伤等原因作用下，枢椎齿突或寰椎横韧带的完整性受损，绝大多数情况下寰椎会相对于枢椎向前脱位，随着病程的延长附着于寰枢关节前面的肌肉、韧带及关节囊逐步挛缩，寰椎在脱位状态下固定，颈过伸时不能复位，即使用很大重量做颅骨牵引也不能使寰枢关节充分复位，通常称之为难复性寰枢关节脱位。
治疗难复性寰枢椎脱位的传统手术方法早期是单纯经口咽入路切除压迫延、脊髓的齿突或枢椎体后上部而不做内固定[3]。王超[4]一期经口咽前路松解复位、后路寰枢或颈枕固定融合术，以及尹庆水等[5-6]研制设计的经口咽前路寰枢椎复位钢板系统（transoralpharyngealatlantoaxial reduction plate，TARP），通过联合使用TARP和寰枢椎复位器，对脱位的寰枢椎可以起到术中即时复位的效果，然后直接从前方固定寰枢椎，使松解、减压、复位和固定一次完成，不需再经口咽三步两次二期手术或前、后路一期手术，均取得了满意的疗效。
本组病例在前路经口咽松解后，能达到解剖复位的即不做齿突切除。如前路松解后达不到解剖复位或齿突较长者，仍压迫脊髓腹侧的则行齿突切除，而后路行寰枢椎钉板固定过程的寰椎椎弓根螺钉置钉时，通过术前在CT上准确测量寰椎椎弓根螺钉最佳进钉点与寰椎后结节间的距离，确定进钉点、进钉方向，避免对C1上缘椎动脉、神经根和C1～2后弓间静脉窦的分离和损伤。
手术并发症：经口咽前入路手术的并发症主要有感染、脑脊液漏、血管损伤、神经损伤等。感染是经口咽入路手术的严重并发症，据报道伤口感染率可高达31.60%，随着现代无菌技术、广谱高效抗生素的应用，经口咽手术的感染率目前已显著降低，只要术前准备充分，严格口腔消毒，术中严格无菌操作，术后精心口腔护理并加强抗感染治疗，咽部创口不容易感染。本组无感染及血管、神经损伤病例，1例术中行齿突切除时损伤硬膜，术后出现脑脊液漏，后经换药痊愈。
参考文献：
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[2]尹磊，倪斌，陶春生.上颈椎手术翻修原因分析及对策[J].中国矫形外科杂志，2006，13：998-1000.
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[4]王超，闫明，周海涛，等.前路松解复位后路内固定治疗难复性寰枢关节脱位[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：583-586.
[5]尹庆水，艾福志.经口咽前路手术治疗寰枢椎脱位进展[J].解放军医学杂志，2004，29（3）.
[6]尹庆水，夏虹，吴增辉，等.经口咽Ⅱ代解剖型寰枢椎复位钢板内固定植骨融合治疗寰枢椎脱位[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：39-42.
论文作者:于延东
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：关节论文; 颈椎论文; 复性论文; 枕骨论文; 后路论文; 术前论文; 畸形论文; 《健康世界》2015年5期论文;