樊峥1 邵新峰2通讯作者
（1承德医学院;河北 承德067000；2保定市第一中心医院;河北保定071000）
【摘要】目的：联合髂筋膜间隙阻滞，比较不同剂量的羟考酮用于老年髋部手术术后静脉自控镇痛（PCIA）的效果。方法：选择择期行髋部手术的患者75例，性别不限，年龄65-85岁，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，采用随机数字表法分为3组（n=25）。术前超声引导下进行髂筋膜间隙阻滞，单次注射0.4%罗哌卡因30ml。术毕前15min连接PCIA泵，静脉给予羟考酮0.1mg/kg。药物配制：O1组、O2组、O3组用2ug/kg右美托咪定分别混合0.4mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg羟考酮，各加10mg托烷司琼，用0.9%生理盐水配成100ml，背景输注速度为2ml/h，PCA量为0.5ml，锁定时间为15min。术后补救镇痛措施为静脉注射曲马多50mg。观察指标：术后4h、8h、24h、48h的静态和运动的视觉模拟评分（VAS评分）、Ramsay镇静评分、镇痛补救率、不良反应的发生情况。结果：O1组静态和运动的VAS评分明显高于其他两组（P<0.05），O2组和O3组的静态和运动VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；O3组的Ramsay镇静评分明显高于O1组和O2（P<0.05），O1组的镇静评分与O2组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。O3组不良反应发生率高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。O1组的镇痛补救率高于O2组和O3组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：联合髂筋膜阻滞，0.6mg/kg羟考酮用于老年髋部手术术后镇痛效果好，不良反应少。
【关键词】 髂筋膜，髋部骨折，老年人，羟考酮，术后镇痛
Different doses of oxycodone were used for clinical observation of postoperative analgesia in elderly patients undergoing hip surgery.
Fan Zheng1, Shao Xinfeng2（1.Chengde Medical University,Hebei province,Chengde City,067000;2. Baoding NO.1 Central Hospital，Hebei province,Baoding City,071000)
Corresponding Author: Shao Xinfeng
【Abstract】Objective: To compare the effects of different doses of oxycodone hydrochloride on patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) in elderly patients with hip fracture after combined with fascia fascia block.Methods: Seventy-five patients underwent elective hip fracture surgery, gender-specific, age 65-85 years, ASA grade II or III, were randomized into three groups (n=25).preoperative ultrasound Guided fascia stenosis, a single injection of 0.4% ropivacaine 30ml. The PCIA pump was connected 15 min before the end of the operation, and oxycodone 0.1 mg/kg was administered intravenously.Drug preparation: O1 group, O2 group, O3 group were mixed with 0.4mg/kg, 0.6mg/kg, 0.8mg/kg oxycodone with 2ug/kg dexmedetomidine, and each group was added with 10mg tropisetron. 100 ml was prepared with 0.9% physiological saline, the background infusion rate was 2 ml/h, the amount of PCA was 0.5 ml, and the locking time was 15 min. Postoperative remedial analgesia is intravenous injection of tramadol 50mg. Observed indicators: static and motor visual analogue scale (VAS score), Ramsay sedation score, analgesic remediation rate, and adverse reactions at 4h, 8h, 24h, and 48h after surgery.Results: The static and motor VAS scores of the O1 group were significantly higher than those of the other two groups (P<0.05). There was no significant difference between the static and exercise VAS scores in the O2 group and the O3 group (P>0.05). The Ramsay in the O3 group The sedation score was significantly higher than that of O1 group and O2 group (P<0.05). The sedation score of O1 group was not significantly different from that of O2 group (P>0.05). The incidence of adverse reactions in the O3 group was higher than the other two groups, and the difference was statistically significant (P<0.05). The analgesic remediation rate of O1 group was higher than that of O2 group and O3 group, the difference was statistically significant (P<0.05).
[Key words] fascia, hip fracture, elderly, oxycodone, postoperative analgesia
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0229-03
髋部骨折多发生于老年人，并且随着人口老龄化的发展，髋部骨折的发生率逐渐提高。外科手术是髋部骨折最有效的治疗方法，而疼痛是手术最常见的不良反应。 越来越多的证据表明，严重的、未经治疗的急性疼痛不仅会增加坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等卧床相关并发症， 而且可以延迟出院，增加术后住院的需要[1]。 老年人神经系统存在退化，疼痛的刺激更容易加重其病变[2]。超声引导下的髂筋膜间隙阻滞操作简单，可以同时阻滞闭孔神经、股神经和股外侧皮神经，可以为髋部骨折手术提供术中及术后早期镇痛。盐酸羟考酮是目前唯一的双阿片类镇痛药，可缓解中至重度疼痛，可用于术后静脉自控镇痛，为患者提供持续的术后镇痛。本研究拟观察联合髂筋膜间隙阻滞，比较不同剂量的羟考酮用于老年病人髋部骨折术后镇痛的效果，为临床用药提供参考。
1.资料与方法：
1.1一般资料：本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择本院2017年12月-2018年9月择期行髋部骨折手术的老年患者75例，年龄65-85岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级II-III级，身体质量指数（BMI）为18-25kg/㎡。排除人群：阿片类药物过敏或成瘾者；凝血功能异常或穿刺部位有感染；长期使用或术前24h内使用镇痛镇静药物；合并中枢或者周围神经病变；认知功能障碍；肝肾功能异常；严重慢性呼吸系统疾病，如老年肺炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病等。将患者按随机数字表法分为3组（n=25）。
1.2麻醉方法：患者术前均禁食8h，禁饮2h，均无麻醉前用药。入手术室后开放上肢外周静脉通路,监测脑电双频谱指数（BIS）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、监测有创动脉血压（ABP）。
1.2.1髂筋膜间隙阻滞 给予0.03mg/kg咪达唑仑镇静，在超声引导下完成髂筋膜间隙阻滞。患者取仰卧位，高频线阵超声探头（7-13Hz）长轴与腹股沟韧带平行，置于腹股沟韧带中外1/3下方2cm，超声显示出股动脉，股神经、阔筋膜张肌、髂腰肌，确定髂筋膜间隙。回抽无血液无气体，将0.4%罗哌卡因（批号：NAWP，AstraZeneca AB公司，瑞典）30ml注入间隙内，可观察到药液向内外扩散，外侧扩散浸润股外侧皮神经，内侧扩散浸润股神经和闭孔神经。见图1
1.2.2全身麻醉 麻醉诱导：舒芬太尼0.2ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.2mg/kg,可视喉镜进行气管插管，连接呼吸机进行机械通气。设置呼吸机参数：潮气量6-8ml/kg,通气频率12-14次/分，吸呼比为1:1.5-1:2，维持呼气末二氧化碳分压在35-45mmHg。麻醉维持：七氟烷0.8%-2%吸入，静脉泵注丙泊酚2-5mg/(kg.h),瑞芬太尼3-5ug/(kg.h),维持BIS值在45-65。术中根据患者的ABP、HR、BIS调节麻醉药的用量。术中间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。手术结束前15min连接PCIA泵。药物配制及分组：O1组、O2组、O3组分别用0.4mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg羟考酮(批号：BX332,Hamol Limited公司，英国）混合2ug/kg右美托咪定+10mg托烷司琼+0.9%生理盐水配到100ml。背景输注速度2ml/h，锁定时间15min，PCA量0.5ml/次，
术后4h(T1)、8h(T2)、24h(T3)、48h(T4）利用VAS评分随访患者的镇痛情况。患者根据自己的疼痛程度移动标尺（0-10cm）：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者疼痛强烈，难以忍受，影响睡眠。
1.3统计方法：
使用的统计软件为SPSS22.0，计量资料采用均数±标准差（ )表示，多组间比较采用单因素的方差分析，组间两两比较采用LSD检验，计数资料采用2检验，按检验水准P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果：
2.13组患者的年龄、体重指数、性别组成、手术类型构成比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）
2.2静态及运动VAS评分比较：三组术前的（T0）静态及运动VAS评分经过两两比较，差异无统计学意义。各组术后T1时间点的VAS评分均大于T0，差异有统计学意义；术后各时间点O1组的静态及运动VAS评分明显高于其他两组，并与其它三组两组差异有统计学意义（P<0.05）；O2组和O3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2及表3）
注：*表示与O1组比较，P<0.05；a表示与T0比较，P<0.05；
2.3Ramsay镇静评分比较：O3组的Ramsay镇静评分明显高于O1组和O2组，且差异有统计学意义（P<0.05）。O1组的镇静评分与O2组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表4）
表4 3组患者术后Ramsay镇静评分（)
2.4不良反应发生率及补救镇痛率：
三组患者术后的曲马多补救镇痛情况：O2组和O3组比较，差异无统计学意义，O1组补救镇痛率高于O2组和O3组，且差异有统计学意义。O3组嗜睡和恶心的发生率高于O1组和O2组，差异有统计学意义，O1组和O2组的不良反应发生率差异无统计学意义。（见表5）
3.讨论：
外科手术是老年髋部骨折最有效的治疗方法， 但是手术带来的疼痛会在术中及术后引起一系列的应激反应，老年人多合并多种心脑血管疾病，应激反应导致的炎性因子释放等可能导致患者内环境紊乱， 所以良好的镇痛对老年患者的术后康复非常重要。 另外，术后疼痛还是引起术后谵妄的重要因素之一[3]，有研究表明，使用多模式镇痛的方法可以有效降低老年患者的术后谵妄发生率，对于已发生术后谵妄的患者，加强对疼痛的管理有助于改善病情[4]。老年患者的手术配合程度差，对疼痛的表达能力弱，并且下肢骨折的患者围术期常使用抗凝药，为提高患者的配合度及舒适程度，避免椎管内麻醉相关的禁忌症，故本试验采用静吸复合的全身麻醉。髂筋膜间隙阻滞可以为髋部骨折手术的患者提供良好的早期镇痛，减少全身麻醉苏醒期的躁动[5]，陈跃[6]等的研究表明在手术前进行超声引导下的髂筋膜间隙阻滞能够使全髋关节置换术患者术中的循环稳定，减少术中麻醉药物的用量，并且能够缩短麻醉苏醒时间和气管导管拔除的时间，提高术后镇痛镇静的水平。本研究苏醒期的静态和运动状态的VAS评分小于术前（P＜0.05），说明髂筋膜间隙阻滞起到了良好的早期镇痛。参考相关研究[7][8]，确定本试验的罗哌卡因浓度为0.4%，剂量为30ml。
右美托咪定是中枢α2受体激动剂，具有镇静，抗焦虑的作用，陈晓明【9】等的研究表明，术中持续静脉泵注右美托咪定及术后静脉自控镇痛中加入右美托咪定可以显著减轻手术及麻醉因素引起的脑损伤，可以改善认知功能，降低老年髋部手术患者术后发生认知功能障碍的机会。根据相关文献[10][11]确定本试验静脉自控镇痛中使用2ug/kg的右美托咪定。
阿片类药物常用于严重疼痛的治疗，它们提供有效的镇痛，不失去触觉、本体感觉和肌肉力量。有研究表明，盐酸羟考酮用于骨科手术术后静脉自控镇痛较舒芬太尼镇痛效果好，且嗜睡等不良反应的发生率下降，还可以降低血浆中的炎性因子水平[12]。另外，年龄影响羟考酮的药代动力学，在老年人中，羟考酮的血浆药物浓度比年轻人高2倍左右，清除率低于年轻人约30%[1]，所以本研究旨在比较观察不同剂量的羟考酮用于老年人术后静脉自控镇痛的效果。依据以往文献[11][13]及预实验的结果，遂确定本试验三组的羟考酮剂量，三组的静态和动态的VAS评分：O1组明显高于其他两组（P<0.05）；O2组和O3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组的Ramsay镇静评分：O3组高于O1组和O2组（P<0.05）。O1组的镇静评分与O2组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应：O3组不良反应发生率高于其他两组，且差异有统计学意义。O1和O2不良反应发生率无明显差异。O1组术后的曲马多补救镇痛率高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，本研究采用髂筋膜联合术后静脉自控镇痛的方法对髋部骨折手术的老年人进行了临床效果观察，0.6mg/kg的羟考酮镇痛镇静效果好，不良反应少，为临床用药提供参考。本文章的不足之处为实验样本量少，有待进一步扩大样本量进行观察。
参 考 文 献
[1]K0kki H,Kokki M,Sjovall S.Oxycodone for the treatment of postoperative pain[J].Expert Opin Pharmacother,2012,13(7）：1045-1058.
[2]苏亮，朱佳琦，薛洋，段立波.盐酸羟考酮注射液用于全身麻醉患者术后镇痛的前瞻性、对照性研究[J].中国医药导刊，2015:17（10）：1042-1044.
[3]van Haelst IM,Bocxe JS,Burger BJ,et al.Pain treatment following knee and hip replacement surgery.Ned Tijdschr Geneeskd,2009,153:B428.
[4]李晖，李清，杨风顺，侯波，郑永发，冯世庆.多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究[J].中华骨科杂志，2013,33(7):736-740.
[5]吴川，王秀丽.髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折麻醉中的应用[J].实用医学杂志,2012,28(20):3416-3417.
[6]陈跃，林仙菊.髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉在全髋关节置换术中的应用[J].中国医师进修杂志，2015，38（8）：551-554.
[7]Helayel PE, Lobo G, Vergara R, et al. [Effective volume of local anesthetics for fascia iliac compartment block: a double-blind, comparative study between 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine]. Rev Bras Anestesiol 2006;56:454–60.
[8]忻纪华，张磊，丁俊云，何振洲.不同浓度罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞用于高龄患者半髋置换术麻醉效果的比较[J].山西医药杂志，2018，47（2）：131-134.
[9]陈晓明，朱见伟，谭雅儒.围术期应用右美托咪定对老年患者髋部手术术后镇痛及认知功能的影响[J].中国医药导刊，2015，17（12）：1242-1244.
[10]RamsayMA,Newman KB,Leeper B,et al.Dexmedetomidine infusion analgesia up to 48 hours after lung surgery performed by lateral thoracotomy [J].Proc(Bayl Univ Med Cent),2014,27(1):3-10.
[11]赵伟，贾慧群，孟秀玲，李超，申军梅，雍芳芳.混合右美托咪定时羟考酮用于老年病人胃肠道手术后静脉自控镇痛的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2017，37（5）：528-531.
[12]任花.盐酸羟考酮注射液对骨科手术患者的临床镇痛效果及对炎性因子和免疫功能的影响[J].药学与临床研究，2017，117（04）.
[13]Liukas A，Kuusniemi K,Aantaa R,et al.Plasma concentrations of oral oxycodone are greatly increased in the elderly[J].Clin Pharmacol Ther ,2008,84(4):462-467.
论文作者:樊峥1 邵新峰2通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：术后论文; 患者论文; 统计学论文; 差异论文; 评分论文; 意义论文; 间隙论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;