时圣文1 毛艺纯 2
1黑龙江省齐齐哈尔二机床厂集团职工医院 161000；2 黑龙江省牡丹江医学院第二附属医院 157000
【摘 要】目的 探究急性肺源性心脏病的临床诊疗方法及效果。方法 抽选我院2015年5月～2016年5月收治的45例急性肺源性心脏病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 经对45例急性肺源性心脏病患者的全面了解，明确诊断，及时治疗，均取得较好的临床效果。结论 对急性肺源性心脏病的全面了解，及早检查，明确诊断，有助于急性肺源性心脏病的及时治疗，并能够提高治疗效果，值得临床推广。
【关键词】急性肺源性心脏病；病因；临床表现；诊断；治疗
急性肺源性心脏病（acute cor pulmonale）简称急性肺心病，主要来自周围静脉或右心的栓子脱落，进入肺循环，引起肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，并伴发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增加，超越右心所能负荷的范围，从而引起右心室急性扩张和急性右心衰竭[1]。现抽选我院收治的45例急性肺源性心脏病患者的临床资料进行回顾性分析，探究急性肺源性心脏病的临床诊疗方法及效果。
1一般资料
抽选我院2015年5月～2016年5月收治的45例急性肺源性心脏病患者的临床资料作为研究对象，其中男性患者23例，女性患者22例，年龄46～65岁，平均年龄（57.2±2.4）岁。
2病因
最常见的病因为各种栓子引起肺动脉栓塞，肺动脉压急剧增高，从而导致急性肺心病。其栓子可来源于下列疾病。
2.1周围静脉血栓
绝大多数血栓来自下肢深静脉和盆腔静脉。在我国，血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的最主要原因。血栓形成的常见诱因有：（1）血管内皮损伤：手术、静脉插管、引起静脉血管内皮损伤；（2）血流状态的改变：局部血流缓慢，形成涡流如妊娠/产褥期、长期制动/卧床、心力衰竭；（3）血液凝固性增加：恶性肿瘤、口服避孕药等。
2.2右心血栓
如长期心房纤颤右心房的附壁血栓；心室间隔或下壁心肌梗死贯穿到右心室心内膜下引起右心室的附壁血栓；以及室间隔缺损时右室正对缺损分流处，或先天性动脉导管未闭时在导管肺动脉端的细菌性心内膜炎的栓子等，均可脱落引起肺动脉栓塞[2]。
2.3癌栓
癌细胞经血循环转移至肺部，引起弥漫性肺小动脉栓塞浸润，造成肺动脉管腔进行性狭窄与阻塞。原发癌以来自腹腔脏器的常见。如胃癌、结肠癌及盆腔脏器癌瘤转移至下腔静脉邻近的淋巴结，再侵入血循环；原发肝癌或转移性肝脏，侵入肝静脉转移至肺。生殖系统滋养叶细胞肿瘤经血行至肺也可引起广泛肺动脉栓塞。
3临床表现
3.1症状
当大块或多发性肺梗塞时，患者起病急骤，有呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时，可出现剧烈胸痛。这些症状常较当时心肺体征为突出，而显得不相称。由于左心排血量的明显减少，导致血压急剧下降，患者颜面苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，甚至休克。因冠状动脉供血不足，使心肌严重缺氧，常出现胸闷或胸骨后疼痛[3]。发热程度一般不高。严重者常致猝死，或因心力衰竭、休克，心脏停搏或心室纤颤而死亡。
3.2体征
肺大块梗塞区域叩诊浊音，可闻及呼吸音减弱或伴有干湿啰音。如病变累及胸膜时可出现胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。心率多增快、心浊音界扩大，胸骨左缘2～3肋间肺动脉段区叩诊浊音界增宽、该处触诊可及明显搏动感，肺动脉瓣区第二音亢进，并可听及收缩期和舒张期杂音。三尖瓣区亦可听及收缩期杂音及奔马律。右心衰竭时，颈静脉怒张，肝肿大并有疼痛及压痛。由于绝大多数栓子来源于深静脉血栓形成，要特别注意下肢深静脉血栓形成的体征。如患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，两下肢不对称性肿胀，行走后患肢易疲劳或肿胀加重等体征。
4诊断
本类疾病由于症状不典型，缺乏特异性，易漏诊或误诊，关键在于从急性肺心病的病因人手，提高对肺栓塞的诊断意识。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者突然出现发作性剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难或窒息感、心悸、发绀、昏厥或休克等临床表现，特别是对于那些长期卧床或手术、分娩后及心力衰竭等高危患者需提高警惕，再结合肺动脉高压的相关体征，考虑肺栓塞和急性肺源性心脏病的可能[4]。结合D-二聚体检测、心电图、胸片、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图及胸部高分辨率CT等检查可以明确诊断。
5鉴别诊断
严重的肺梗塞所致急性肺心病患者应与急性心肌梗死患者相鉴别。急性心肌梗死胸痛一般位于胸骨后，疼痛性质呈压榨性或窒息性，并有一定放射部位，疼痛与呼吸无关；除有肺水肿外，一般无咯血；部分心肌梗死患者可有心包摩擦音，一般病例不出现肺实变体征；心脏酶学如血清谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及其同工酶、肌红蛋白明显升高；心电图呈特征性进行性改变，出现异常Q波等都提示急性心肌梗死。可以作为诊断心肌梗死与鉴别诊断的依据。
6治疗
6.1急救处理
急性肺源性心脏病患者起病急骤，需作急救处理。嘱患者卧床休息，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；改善缺氧状态可经鼻导管或面罩吸氧，低氧严重者使用机械通气；有严重胸痛时注射吗啡止痛，可用吗啡5mg，皮下注射，但休克者禁用；为降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg；抗心衰及抗休克治疗，可酌情使用多巴酚丁胺和多巴胺等血管活性药物，可增加心排出量及降低肺血管阻力，临床上可应用多巴胺加入500ml液内静脉滴注，根据患者血压来调节滴速，使收缩压维持在90mmHg以上。
6.2抗凝治疗
由血栓栓塞肺动脉所致急性肺心病常规要抗凝治疗。常用的药物有肝素或低分子肝素和法华定。（1）普通肝素：多主张静脉滴注，予3000～5000U或按80U／kg静脉注射，继之以18U／（kg•h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持正常值的1.5～2.5倍[5]。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT l次。使用过程中应注意监测血小板计数，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于l00×109／L，应停用肝素。（2）低分子肝素：现有多种制剂供临床选用，一般根据体重决定给药剂量、不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方变，疗效不低于普通肝素。（3）法华定：是最常用的口服抗凝药，竞争性对抗维生素K的作用，抑制凝血因子合成，但对于已有的凝血因子没有作用。故起效较慢。需要数天时间才能充分发挥作用。对于病因可以明确以及可以短期内去除的患者，抗凝治疗的疗程一般是6个月。对于寻找不到明确病因或病因持续存在，不能短时去除的患者，抗凝时间需要适当延长，部分患者需要终身抗凝。
6.3溶栓治疗
大块肺血栓栓塞症所致右心室功能不全，伴低血压或心源性休克患者只要没有溶栓治疗的禁忌证，就应该积极、迅速地给予溶栓治疗，常用的药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
7结果
经对45例急性肺源性心脏病患者的全面了解，明确诊断，及时治疗，均取得较好的临床效果。
8讨论
针对急性肺心病的危险因素进行预防，减少或避免血栓形成的各种因素是预防急性肺心病的关键。如术后患者应早日下床，进行适当体力活动。需长期卧床者应在床上做深呼吸，屈肢或蹬车式运动，并经常翻身和变换体位，以保持静脉血流通畅。腹带或绷带不宜过紧，局部压迫时间不宜过长，以免妨碍膈肌运动及下肢静脉回流[6]。及时发现静脉血栓形成和血栓性静脉炎发生，并及早采取积极的治疗措施。
本研究显示：对急性肺源性心脏病的全面了解，及早检查，明确诊断，有助于急性肺源性心脏病的及时治疗，并能够提高治疗效果，值得临床推广。
参考文献：
[1]向荣.肺源性心脏病的内科治疗[J].中外健康文摘，2012，09（23）.
[2]牛军.急性肺源性心脏病的治疗[J].中外健康文摘，2012，09（29）.
[3]刘美岑，刘蕾，宋迪，杨海波.缺氧程度对急性肺源性心脏病患者心肾功能的影响[J].西南国防医药，2013，23（7）.
[4]吴秀梅.急性肺源性心脏病的临床诊断体会[J].中外健康文摘，2012，（41）.
[5]吾甫尔•米吉提.急性肺源性心脏病的临床治疗体会[J].中外医学研究，2012，10（3）.
[6]王振玉，郑大为，孙晓天.肺源性心脏病防治体会[J].中外健康文摘，2012，09（29）.
论文作者:时圣文1,毛艺纯 2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/5
标签：静脉论文; 肺动脉论文; 心脏病论文; 患者论文; 肝素论文; 肺心病论文; 栓塞论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期论文;