沈月红陆巍张新萍周子琳孙敏珠陆维祺
（复旦大学附属中山医院北院区上海200050）
作者简介：沈月红（1977-），女，主管护师，本科，主要从事临床护理管理。
通讯作者：陆巍（1975-），男，副主任医师，外科学博士，擅长内镜及内镜下手术及外科各种疾病的诊断和治疗。【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0442-02
原发性腹膜后肿瘤占全身肿瘤的01~02%，其中80%为恶性［1-2］。手术切除难度大，复发率高［3］。腹膜后肿瘤起病隐匿，早期常常无典型症状，不易发现。患者就医时往往肿瘤巨大，伴有周围重要脏器与血管的侵犯，并伴有相应合并症，病情复杂，很多病人需要进行脏器联合切除，手术治疗难度大，风险高。腹膜后肿瘤术前手术方案的制定对手术的成功至关重要，我院2009年5月成立腹部软组织肿瘤诊疗多学科协作团队（Mutil-disciplinary Team,MDT），经多学科讨论制定个体化腹膜后肿瘤手术方案，提高手术切除效果。因原发性腹膜后肿瘤累及脏器多，病情复杂，手术切除难度大，术后并发症多，对护理要求高，我院自2009年5月~2012年6月共收治腹膜后肿瘤病人209例，其中行联合脏器切除51例，现将其临床观察和护理报告如下。
1临床资料
我科自200905~201206共收治腹膜后肿瘤病人209例，其中行联合脏器切除51例，年龄18~84岁,其中男27例，女24例，其中腹膜后肿瘤类型为脂肪肉瘤、间质瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌瘤等。
2结果
在51例脏器联合切除中，联合1个脏器切除病例数为16例（占3137%），联合两个脏器切除病例数为18例（占353%），联合3个脏器切除病例数14例（占2745%），联合四个脏器切除病例数3例（占588%）。累及切除脏器包括结肠20例、小肠15例、脾11例、阑尾9例、胰8例、输尿管、肾、胃各6例、肝、血管各5例、卵巢、胆、骶骨3例、子宫、膀胱、十二指肠各2例。51例患者术后发生并发症患者13例（255%）：发生消化道漏7例，其中胰漏4例、小肠漏2例、胆漏1例，发生感染3例，其中左膈下积脓1例、腹腔积液伴感染1例、腹壁伤口感染1例，发生积液3例：其中左胸腔积液2例、左膈下积液1例，经过精心的治疗和护理，51例腹膜后肿瘤行脏器联合切除的患者，2例围手术期死亡，其余都康复出院。
3护理
31术前护理：
311心理护理:患者因其疾病的复杂性，及手术切除的高风险性，往往多处投医无门，心理压力巨大，做好患者及家属的心理护理尤为重要。特别是术前的心理护理，能够减轻患者的焦虑，紧张情绪，使患者积极配合，手术顺利进行，同时取得患者的信任感，增进护患关系。护士可以以病房同病种手术成功病人的现身说法说服患者，让他们相互交流沟通以减轻其心理压力。同时，所有病人术前进行多学科会诊,讨论最佳治疗方案及备用预案,让病人及家属增强信心。
312术前准备：①患者完善各项检查，根据多学科讨论后决定手术者，考虑肠道切除的，按医嘱予口服肠道不吸收的抗生素作肠道准备，口服庆大霉素8万单位Bid，甲硝唑04Tid。术前晚按医嘱口服泻药。②护士按术前医嘱完成备血、备皮、手术用物准备、利用病房图片式，清单式术前宣教单告知手术前的各种注意事项，如不能佩戴首饰品，进手术室着装要求等等，让其接受并积极配合。同时护理人员完成护理文件书写。③为防止术后肺部感染发生的可能性，术前指导患者间歇性的腹部加压及正确的咳嗽排痰训练，每次间隔十分钟，每日两次［4］，利于术后恢复过程中痰液咳出。④排便训练，防止术后因习惯改变导致排便困难。⑤后腹膜肿瘤压迫输尿管的病人，为避免术中误伤，术前一天去手术室在膀胱镜下放置输尿管导管，告知病人此导管的作用，以减轻心理压力，同时让其积极配合，回病房后，护士应按常规做好输尿管导管的护理。
32术后护理
321一般护理:①病情观察：按常规给予患者心电监护，监测患者生命体征的变化，做好记录。②卧位护理:术后根据手术大小及病情，来决定下床活动时间，一般病人在术后48h内，绝对卧床休息，回病房平卧6h后半卧位，护士应2h定时给予轴线翻身一次，鼓励早期自行床上活动，同时护士应给予协助。③伤口及伤口引流管护理：观察患者伤口有无渗血渗液，如有异常及时报告医生。腹膜后肿瘤病人由于肿瘤累及多脏器，行多脏器切除术后创伤大，术后往往引流管较多，通常有胃管、伤口引流管、导尿管、双套管、输尿管导管等，护士应观察引流管引流液色、质、量，给予正确固定，保持其引流通畅，防扭曲、受压、折叠、脱落，更换各引流袋时，注意无菌操作，同时做好引流液色、质、量的记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④保持静脉通路的通畅：此类病人通常术中颈静脉置管，以建立静脉通道，做好该导管的维护非常重要，因为它不单是静脉用药的通路，也用它来测量中心静脉压，因涉及多脏器切除，手术时间通常较长，需特别注意血容量的观察，定时测量中心静脉压来调整补液的速度和量。⑤饮食护理：根据医嘱，胃管拔除后先饮少量开水，如无不适主诉，可循序渐进，麻醉清醒后，富含高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质、普食。⑥术后疼痛护理：采用vas评分法评估疼痛的程度、性质，指导患者减轻疼痛的方法，如转移注意力、放松疗法、听音乐等，按医嘱应用镇痛药物，用静脉止痛泵维持。⑦遵医嘱正确使用各类药物，用药前对各种药物使用的注意事项做到心中有数。
322并发症的观察与护理
3221出血：①予心电监护，监测心律，血压、脉搏、呼吸，氧饱和度，定时观察记录。②观察伤口有无渗血渗液。③观察引流管引流情况，观察引流液的色、质、量，防止引流管扭曲、受压、折叠，保持其通畅并做好记录。④根据心率、血压、尿量等情况，监测中心静脉压。⑤观察患者面色，皮肤的弹性，色泽等。⑥配合医生正确使用止血药，并及时观察止血效果。⑦累及膀胱的腹膜后肿瘤病人，需行膀胱部分切除，当膀胱出血时需用三腔导尿管一头接生理盐水，集尿袋下接广口瓶持续冲洗，至冲洗出的引流液成清水样为止，说明出血停止，以预防出血时血块堵塞导尿管造成严重后果。
3222吻合口漏：腹膜后肿瘤联合脏器切除，应严密观察有无吻合口漏，联合切除的脏器有肝、胃、肠、胆、脾、胰、肾、子宫、卵巢、输尿管等，有时甚至需更换血管，在进行空腔脏器联合切除时，会有吻合口漏的发生。护士应根据引流管或双套管引流液或吸引液的情况来第一时间来发现异常。如引流液或吸引液颜色为金黄色或黄绿色通常为胆漏,我科临床统计有1例胆漏.如引流液颜色黄绿色或粪渣样，为肠漏,我科临床统计有2例小肠漏.如引流液颜色无色带泡沫样，应立即汇报医生留取引流液做淀粉酶测定，确定是否是胰漏,我科临床统计有4例胰漏，如引流液或吸引液颜色为胃液样，疑是胃吻合口漏,我科临床统计未有胃吻合口漏发生。护士在发现异常情况后需立即汇报医生，及时处理，必要时需根据引流液常规化验分析后决定处理措施。吻合口漏发生后护士应立即做好心理护理，多数患者经双套管持续冲洗加吸引，吻合口漏会愈合，在保守治疗不能处理解决时，需进行再次手术治疗。护士应保持双套管冲洗吸引通畅，定时挤压双套管，特别是低位肠漏时，粪渣很容易引起导管堵塞，护士必须严密观察，根据吸引液的色、质、量来调节冲洗的速度和量，以及吸引器压力，如需多根双套管冲洗时，可以根据双套管所处位置给双套管取名，再在双套管上粘上双套管管名的标识，在吸引器机器上也用相同方法来做好标识，能让医护人员立即区分吸引液为哪一位置的双套管所吸引出。定时做好消毒处理，为避免双套管冲洗液与其他静脉用药相混淆，可以在冲洗液皮管上做好双套管管名的标识，用不同的输液架放置以此来避免差错发生。
3223预防肺部感染：加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背以促进排痰，遵医嘱给予雾化吸入。遵照医嘱合理使用抗生素。
323其他护理：因患者手术创伤大，可能置入人工血管，有并发血管内弥满性出血的可能，一方面，需补充血容量，纠正脱水，改善血液粘滞度，密切观察有无高凝状态。另一方面，预防性给予抗凝药物皮下注射或口服，如低分子肝素钠及华法令，用药期间加强观察：定期监测血小板计数、凝血酶原、凝血酶、纤维蛋白原，观察注射部位有无止血不良，自发性出血、皮肤黏膜淤癍、伤口消化道有无出血，观察引流管引流量，有无活动性出血，同时应注意观察患者双下肢足背动脉搏动，皮色、皮温，及时发现病情变化。在我科统计的51例病例中，有5例使用人工血管，经精心治疗，无1例出血。 324出院指导：注意劳逸结合，避免过度劳累，适当锻炼；注意饮食应富含营养，高蛋白、高维生素，根据手术联合脏器切除情况来定饮食的柔软稀薄度和餐次数，建议有胃肠道联合切除的患者少量多餐，以软食易消化为主，忌食坚硬、油炸、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，逐步过度到正常饮食；注意伤口处保持干燥，如有红肿热痛，及时来院处理；定期门诊随访，我科建议患者术后三个月每月随访一次，以后每三个月随访一次。
4小结
腹膜后肿瘤因其病情复杂，手术风险大，术后创伤大，临床护理工作至关重要，精心的护理可以及时发现病人的病情变化，为病人的康复保驾护航。本文因腹膜后肿瘤类型较多，联合脏器切除的种类也并不相同，分类统计有一定困难，今后将继续累积一定得临床病例数，总结归纳一定的护理经验，供同道参考。
参考文献
［1］Neville A,Herts BR,CT characteristics of primary retroperitoneal neoplasms［J］,crit Rev comput Tomogr,2004,45(4):247270
［2］Hassam I,Park SZ,Donohue JH,et ac.Operative management of primary retroperitoneal sarcomas:a reappraisal of an institutional experience［J］.Ann sueg,2004,239(2):244250
［3］Ferrario T,Karakousis CP.Retroperitoneal Sarcomas:Grade and survival.Arch surg,2003,138(3):248251
［4］王立平，马金凤. 原发性腹膜后脂肪肉瘤患者的围手术期护理［J］.中华现代护理杂志,2008,14(21):22722274
论文作者:沈月红陆巍张新萍周子琳孙敏珠陆维祺
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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