（通辽市扎鲁特旗蒙医院骨科 内蒙古 通辽 029100）
【摘要】目的：探讨外固定架、皮瓣与抗生素治疗胫骨Gustilo-AndersonⅢA-B型开放性骨折的疗效。方法：胫骨Gustilo-AndersonⅢA-B型开放性骨折36例，采用外固定架联合小腿前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣，以及应用抗生素治疗。结果：31例胫骨骨折临床愈合；5例不愈合，二期植骨后全部愈合。3例皮瓣局部坏死，其余皮瓣全部成活。结论：外固定架、皮瓣与抗生素治疗是胫骨Gustilo-AndersonⅢA-B型开放性骨折的理想方法，应根据小腿软组织情况，以及创面部位选择不同的皮瓣及抗生素。
【关键词】胫骨骨折；外固定架；抗生素；皮瓣
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0348-02
自2009年1月-2014年1月，我院对36例胫骨Ⅲ型开放性骨折进行外固定架外固定，旋转皮瓣转移与抗生素治疗，取得较满意的疗效。
1.临床资料
1.1一般资料 本组36例，其中男23例，女13例；年龄16～65岁。骨折部位：胫骨上端骨折10例，中段骨折18例，下段骨折8例；GustiloⅢA型14例，ⅢB型22例；皮瓣转移36例。骨折均采用外固定架固定术及皮瓣转移术。
1.2治疗方法
1.2.1 早期彻底清创及骨折外固定 在蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下严格要求清创，原则早起清创，必须清除所有坏死或被严重污染的组织，为有效的清创，必须扩大创伤伤口。如果有两块分离的伤口，需要“两点连接”，这样会降低遗漏坏死或感染组织。清创时应从外开始直到骨骼。由皮肤边缘，然后是筋膜和肌肉。清除肌肉时按照“4C”征，清除所有无活性的肌肉和异物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆最后清洁骨，清洁时不要把骨折端转移到伤口外面，虽然便于检查骨后方，但使骨膜剥脱，导致无血管骨，影响骨折愈合。清创后大量生理盐水冲洗，目前常用的冲洗量是3个3L袋子，但有时有必要使用更多的量。创面彻底止血，用稀碘冲洗创面。重新铺单，更换器械后骨折进行复位，穿针，安装单平面单侧外固定架。
1.2.2 皮瓣的设计 ①小腿前外侧皮瓣：该皮瓣是腓浅血管为蒂的皮瓣，腓浅血管浅出深筋膜处设计皮瓣皮瓣游离后若顺行转移可在皮瓣远端切断血管，若逆行转移在皮瓣近端切断血管。②小腿内侧皮瓣：该皮瓣是以胫后动脉为血供的皮瓣，皮瓣两侧可达小腿前后正中线，上部可达小腿中上三分之一交界处。③小腿外侧皮瓣：该皮瓣是以腓动脉为血供的皮瓣，顺行皮瓣可略偏远侧，逆行皮瓣可略偏近侧，皮动脉出点包含在皮瓣内。若向近侧转移，可在皮瓣远侧切断血管，若在远侧转移，在皮瓣近侧切断血管，不能超过外踝上8cm。
1.2.3 抗生素的应用 细菌培养及药敏实验结果之前入院时应给予头孢三代加氨基糖苷类双抗生素，头孢三代成人首次剂量2g，之后每8小时1g，持续应用，一般为7～10天，氨基糖苷类，庆大霉素一天一次。细菌培养及药敏实验结果后用敏感抗生素，停药时间与血常规结果及具体情况而定。
2.结果
本组随访6个月～5年，31例胫骨骨折临床愈合。5例不愈合，经植骨髓内固定后全部愈合。33例皮瓣全部成活，其中3例皮瓣远端局部坏死，经换药后愈合。小腿功能恢复满意。
3.讨论
3.1骨折外固定操作注意事项 熟悉解剖，确定放针的安全区，避免损伤神经、血管和肌腱。外固定架穿针时应远离伤口，远近侧固定针尽可能在一个平面，4枚钢针与外固定架组成一个平面矩形，承载时产生的剪切力和扭转力最。钻孔时低速电钻，间歇钻孔，热坏死很容易导致针松动和感染。螺纹不能突出进针部位的皮肤，以免进针点刺激，螺纹针拧入后不能后退，以免造成松动。在近端，针距离关节面至少15mm，防止穿透关节囊，避免损伤鹅足肌腱和髌腱。放每侧的内侧针时距离骨折部位至少1cm,如果针距骨折部位过近，针孔的感染可引起骨折部位的继发感染。如果骨折部位允许内侧针应距离骨折部位2～3cm，针的间距越宽，稳定性越好。近侧皮质可予攻丝，对侧骨皮质不用攻丝，固定针对侧皮质至少穿出2个螺纹。骨架间距为术后肿胀后固定架不接触皮肤为宜。
3.2 外固定的优点 外固定保留骨和软组织的血供，便于处理伤口，有利于皮瓣的切取，支架动力化促进骨折的愈合，还可以多方向调节矫正骨折的移位。单侧外固定架价格低廉，减轻患者的经济负担。
3.3 皮瓣的优点及手术体会 胫骨ⅢA-B型开放性骨折合并不同程度的软组织缺损，易胫骨或肌腱组织外露，带血管蒂的皮瓣，血循环丰富，抗感染能力强，成活率高，疗效可靠，操作简便。小腿软组织缺损，应根据缺损的大小、深度、组织特点、功能要求及血管条件选择不同的皮瓣。对于小腿中上段的软组织缺损不太严重、面积不大，宜选用小腿前外侧皮瓣。
3.4应用抗生素的必要性 由于损伤部位的循环遭到损坏，机体免疫系统利用细胞防御和体液防御的能力遭到了破坏，故一旦皮肤屏障遭到破坏细菌就从局部进入伤口，并企图附着和繁殖。开放性骨折使用抗生素后可将感染风险降低59%。因此胫骨ⅢA-B型开放性骨折应用抗生素是有必要的。
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论文作者:满都拉,白清泉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：胫骨论文; 小腿论文; 抗生素论文; 血管论文; 软组织论文; 部位论文; 性骨折论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;