摘要：根据核电厂事件原因分析常用工具，结合实际事件分析经验，详细介绍了事件与原因因素图分析工具的组成、应用及实际使用过程中需要注意的事项及存在的问题，并对该工具利用的改进方向进行了探索及建议，利于更好的、更有效的进行原因查找及纠正。
关键字：原因因素；时序；因果；屏障；事项；条件
1引言
在核电厂设计中已经充分考虑了设计基准事故、设备运行环境、设备寿命和维修保养、人机工程学等因素，并为此设计了纵深防御的实体和管理屏障、设备维修策略以及人员培训等措施，目的就是要保障核电厂安全、可靠、经济运行。但是由于人在电厂运行维护中的失误、设备运行环境的变化、设计偏差等方面的原因，核电厂还是经常会出现各种设备故障和人因失误。因此偏差纠正流程在核电厂运营管理中尤为重要，在这一流程中，事件根本原因的分析及调查准确性对事件的根本性解决起着重要作用，因此有效的分析方法显得尤为重要。
目前，业内采用的原因分析方法基本一致，国内核电厂运用这些方法进行分析调查并形成报告的事件每年都有几百上千起，如何有效的、有针对性的使用分析方法并找到原因成为业内的共同探索点。本文对事件和原因因素图分析方法的利用进行探讨，对事件和原因因素图的组成、包含的分析工具、注意事项及现阶段事件分析中存在的问题进行分析讨论。
2事件和原因因素图的组成及利用
2.1事件和原因因素图组成部分
主要事情：与事件后果有直接时间顺序关系的设备或人的状态或活动；
次级事情：动作或发生的事情影响到事件发生，但不是直接包含在不希望的事件中；
事件最终后果：事件发生的终点，在事件主时序线的终点用圆圈表示，事件最终后果往往是事件调查的触发条件；
故障：对于设备故障而言是指非预期的设备状态，对于人的故障是指非预期的人的行为或人所控制的状态；
条件：也叫中间原因，即故障存在的条件或中间原因。它是故障分析的中间过程，用椭圆形表示，相互之间或与其他事情间用直线相连，主要存在于因果分析中的中间环节；
屏障：屏障可以多种多样，可以由实体屏障、人员屏障、管理屏障等；
促成因素和根本原因：由故障推出的原因，如果原因因子是事件的根本原因，就在椭圆的右上画上阴影。
具体图形及说明见图一：
图一：事件与原因因素图图例
2.2事件和原因因素图分析方法组成
事件和原因因素图分析方法综合了事件发展过程及多种分析方法，其中包含的分析方法有：
时序分析法：根据事件发展过程及出现的故障或失误构建时序图，一般是按照时间先后顺序，依次列出事件的初始状态、事件发展的中间过程、事件发展过程中出现的故障或失误情况、事件发展的最后状态。
任务分析法：任务分析在于找出事件发生过程中人的不当动作或人和管理上的不当状态，通过对比实际执行过程或结果与正常应执行开展过程或结果进行评估，从而确定差异点，找到失效环节。
变化分析法：变化分析用来评估发生不良后果的事件和以前曾经成功执行而没有不良后果的同样活动或工作过程，并将他们进行对比，从中发现发生不良后果的事件过程与无不良后果的过程之间对应部分的不同，从而找出事件发生的原因。或对事件或已找出的故障发生前的所有变化进行分析，找出引发事件或故障的变化作为原因。
因果分析法：故障都是由某种原因引发的，故障是某一（些）原因所产生的效果，它们之间构成了因果关系。实际因果分析中，是从“故障”开始往上推，不断地问为什么。对第一个为什么的回答就成为故障的第一层原因，再以此原因作结果问为什么来找下一层原因，如此类推，一直到找到根本原因为止。
屏障分析法：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制，用来促进可靠的性能和禁止不恰当行动，屏障分析是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制。屏障分析有两种用法，它们可以叫作屏障分析时序法和单一故障屏障分析法，一般采用屏障分析时序法，该方法是根据事件过程的时序找出所有屏障，并鉴别出那些有助于阻止事件发生的屏障，正是这些屏障的依次失效才导致不良后果的出现。这些失效屏障都可以对应一个故障，因此找到了事件发生经过中的失效屏障也就找到了相应的故障。
2.3事件与原因因素图使用过程
构建时序图：根据事件发展过程，按照时间先后顺序构建时序图，它是事件与原因因素的起点，先明确了事件发展的主线及最终结果才能进一步分析；
通过任务分析法或变化分析法确定失效环节：对每一个时序环节问“应该发生什么，实际发生什么”来确定失效点，如有实际结果与预想结果有偏差，则该环节存在失效点；
使用因果分析法确定失效点的原因：针对确定的失效点，通过因果分析法即不断问“为什么”来分析失效点的层层原因；
使用屏障分析法补充失效原因：通过屏障分析法，查找事件发展过程中出现失效的管理/实体屏障，进一步补充失效原因；
确定根本原因：从根本性解决问题的角度及确定根本原因的几项原则来确定根本原因，确定根本原因的几项原则为：根本原因是明确的基础的原因、是可以合理找到的原因、是管理者能够控制并改进的因素、可以采取有效措施防止事件复发。
3常见问题及注意事项
在实际运用中，事件及原因因素图的使用及绘制过程中存在不少问题，根据实际运用经验总结问题如下：
1)图形中的根本原因在图形中未添加阴影标识或者根本原因与促成原因都用阴影标识，用阴影部分标识根本原因是为了让审阅者更直白的分清根本的事件原因以区分原因的重要性；
2)时序图中描述的事件过程未按时间顺序排列、描述过程不过详细，有些事件只列出初始事件、失效环节及最终状态，没有中间发展过程，不能让审阅者清晰明了的看出事件的发展过程；
3)时序图中的失效环节未完全辨识，事件发生过程中的失效环节可能会有多个，有些事件仅列出一个失效环节，然后在该失效环节上直接列出多个原因，存在部分原因与失效环节没有明显的因果关系；
4)时序图中的次要事项误当成主要事项加入时序图中，次要事项是指对事件发展有影响，但不在事件发展的时序过程中；
5)时序图中对于事件每一个环节的描述不够简要明了，图形中的说明应该尽量以最短的文字概括出这一环节的要点，用包含主语和谓语的短句正确描写一个简单的动作或一个状态；
6)应用因果分析时，没有列出中间条件或者列出的中间条件不能够明显表示出前后因果关系，在由故障环节推出原因的过程中，中间的条件应尽量罗列出来，如果条件较多，应挑选出较为重要或因果较明显的几个环节列出；
7)因果分析不彻底，一般因果分析需重复进行直到出现以下几种情况才停止分析：
如果要确定原因，费用太高，例如某事件由电缆故障引起，而电缆又浇灌在混凝土中，要凿开混凝土确定电缆故障的原因，费用太大；
原因已超出电厂所能控制的范围，如再分析将到了设计问题，便不再分析设计中的问题；
防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围；
所有故障得到完整解释；
没有其他的原因可以解释要分析的故障；
进一步的原因及影响分析将不会为纠正主要问题提供更多的益处。
4结语
事件与原因因素图除了变化分析及时序图中的次要事项是不一定存在的，其他组成整体上是不变的；图中包含的分析方法主要是时序图分析、因果分析及单一故障屏障分析法；主要存在的问题及注意事项如上文总结。提高事件与原因因素图绘制质量需要先清楚了解图形组成，利用正确的分析方法完整绘制后，再根据注意事项及可能存在的问题进行修改更正，因此结合实例对根本原因分析方法进行培训并定期复训是目前较为实用的办法。
参考文献：
[1] RCA/CA:根源分析和纠正措施 科教文汇(下半月).2006年04期.
[2] D Mahto, A Kumar. Application of root cause analysis in improvement of product quality and productivity[J].Journal of Industrial Engineering and Management, 2008,1(2):16-53.
论文作者:王诗文
论文发表刊物:《电力设备》2018年第17期
论文发表时间:2018/11/11
标签：事件论文; 原因论文; 屏障论文; 时序论文; 故障论文; 因素论文; 环节论文; 《电力设备》2018年第17期论文;