（长春市中医院 吉林长春 130022）
【摘要】目的:提高对肺结核X线、CT表现的认识，避免误诊。方法:47例肺结核不典型表现的患者中，男28例，女19例，年龄21～47岁，平均29±0.8岁。摄正位胸片26例、侧位12例、CT38例。由2名影像科医师，采取双盲法读片，总结X线、CT表现。结果:47例肺结核中支气管内膜结核5例，节段实变型及肺叶型各4例，结节或肿块型12例，粟粒结节状3例、多发结核瘤2例，空洞型4例，下叶结核5例等等。共误诊21例，其中误为肺癌7例，误为炎症2例，1例误诊为转移癌。结论:肺结核不典型的X线，CT表现各有特点。部位、形态不典型，影像检查不全面，过分依赖某些征象的诊断价值，忽视临床等为主要误诊原因。
【关键词】CT；X线；肺结核
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）10-0050-02
肺结核好发于上叶尖、后段、下叶背段，常是各种不同病理表现并存，影像学上有一定的规律和特征，易于诊断。但某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸方面与一般肺结核患者有许多不同特点，较易延误诊断。本文对一组肺结核患者不典型的X线、CT表现及误诊原因进行分析，旨在提高对肺结核不典型表现的认识，减少误诊。
1.材料与方法
搜集我院2010年～2015年间肺结核不典型患者47例，男28例，女19例，年龄18～55岁，平均29±0.8岁。主要症状有咳嗽33例，发热28例，咯血12例、盗汗18例。所有病例其中痰检结核菌阳性8例，CT导向经皮肺穿刺活检病理证实10例，纤支镜检病理证实5例，手术病理证实5例，经临床抗结核治疗吸收好转证实2例，由2名有经验的影像医师，采取双盲法读片，分析X线、CT特点及误诊原因。
2.结果
支气管内膜结核(5/47):其中纤支镜病理证实2例，痰检结核菌阳性3例。受累支气管壁增厚3例，长范围不规则狭窄3例。节段实变型(4/47)及肺叶型(4/47):“含气支气管征”4例，其中1例支气管扩张，“含液征”1例，空洞2例，1例肺叶型密度均匀，抗结核治疗后20d病灶明显吸收。结节或肿块型(12/47):右肺上叶前段3例，后段3例，左上叶前段2例，手术病理证实7例。多发结核瘤(2/47):1例多发结核瘤呈两肺散在分，结节边缘光整，另1例CT扫描结节周围呈“晕征”，薄层扫描证实为“卫星灶”。空洞型(4/47):右上叶1例、下叶结核（5/47）：其中3例痰检结核菌阳性。
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3.讨论
3.1 肺结核不典型的X线、CT表现的诊断及鉴别诊断
结核瘤位于上叶前段、中叶、舌叶或下叶基底段，直径>3cm，出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象为不典型结核瘤的表现，易误为肺癌；而常见钙化、新月形空洞、“卫星灶”等有助于结核瘤的诊断；本组2例结核瘤中1例轻度分叶，1例部分边缘见粗长毛刺，2例均见“卫星灶”，结节CT增强亦有助于两者鉴别。黄遥等[1]认为炎性假瘤具有长轴贴近胸膜面扁平，病灶周围可见条索影、增粗血管影及毛玻璃状晕影，可与结核瘤鉴别。支气管内膜结核病变范围较长，病变支气管壁增厚，可伴钙化。支气管狭窄或阻塞，文献[2]报道可分为5型:①管腔渐进性狭窄，内壁光滑；②不规则狭窄，狭窄段长；③腔内结节型:为结核性肉芽肿，呈分叶状或结节状阴影，边缘光滑整齐，宽基底，管壁增厚，远段扩张；④完全阻塞型，阻塞端呈尖角状或平直状；⑤混合型。本组5例支气管内膜结核中受累支气管壁增厚3例，长范围不规则狭窄3例。支气管内膜结核多伴有肺不张，本组2例伴肺不张。不张肺根部一般无肿块，胸片表现为近肺门之密度较远侧低，不张肺多密度不均，可见结节、条索状密度加深影，可见支气管气相、支气管扩张、空洞，不张肺边缘多平直、凹陷，偶有肺门淋巴结肿大，增强显示为环状强化，须与中心型肺癌伴肺不张鉴别，后者常伴肺门肿块，侵犯范围较局限，肺不张密度一般均匀，偶有支气管含液征及支气管气相，但较结核少见，不张肺边缘呈“S”征，多伴肺门纵隔淋巴结肿大。节段实变型肺结核多位于上叶前段、中叶、舌叶，边缘清楚或模糊。本组4例节段实变型结核中均密度不均。结核大叶性肺炎少见，90%为青少年，起病急骤，60%病灶位于结核好发部位(上肺野)；本组1例病灶位于右上叶前段，密度均匀，见支气管气相，临床起病急骤，高热，白细胞5×109/L，抗结核20天后病灶明显吸收，诊断不难，有时须与肺炎型肺癌鉴别，后者密度较均匀，可见支气管气相，呈“枯树枝”状。较大结核空洞须与肺脓疡及空洞型肺癌鉴别，洞壁光整，洞壁结节钙化，“卫星灶”，有助于结核诊断。本组4例空洞性结核中均见“卫星灶”，内壁均光滑，2例见液平，3例见洞壁结节，均光整。结核空洞伴洞内含物时易误为肺癌，结核结节边缘较光整，可钙化；肺脓肿边缘多较模糊，壁厚深液平，可见分隔。弥漫小结节结核以中下肺密集，小结节伴蜂窝肺等均为Ⅱ型结核不典型表现。本组1例弥漫小结节伴小叶间隔增厚，为结核淋巴廓清增加所致，易误诊为肺泡癌或肺癌淋巴转移；肺癌淋巴转移时可见弥漫肺内结节伴小叶间隔增厚，肺门及纵隔淋巴结肿大。多发结核瘤需与转移瘤、局限性肺韦格纳肉芽肿鉴别。结核瘤密度较高，球内多有钙化和裂隙空洞，形成后其大小一般变化不大，结节周围的可见“卫星灶”。转移瘤边缘光滑锐利，少见空洞，也可为多发空洞型结节，无“卫星灶”，可进行性增大；韦格纳肉芽肿结节出现后一般不再增大，在逐渐缩小过程中边缘由模糊变清楚，结节空洞由小变大，结节愈合后又出现与原结节相似的新结节，即游走性[3]。
3.2 误诊分析
作者认为造成肺结核不典型表现误诊的原因如下：①病灶部位为非结核好发部位；②影像表现不典型。如1例病灶性质单一，误为节段性肺炎；2例结核瘤出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷征误为肺癌；③对某些征象认识不够或过分依赖特殊征象，如1例结核瘤内干酪坏死，与支气管相通后形成小空洞，在CT上很难与小空泡区分，误为肺癌；因此过分依赖某个征象，武断作出诊断容易造成误诊[4]；④影像检查不全面：本组1例上叶后段结核病因贴近胸壁，平片表现为片状模糊影而误为炎症，CT示结节边缘光整，并见裂缝洞而诊断为结核瘤。因此，以正侧位胸片为基础，CT为重要补充手段，同时针对性地采用CT增强等技术，可避免大量误诊；⑤不重视临床。本文1例Ⅱ型结核以中下肺密集伴蜂窝肺，而年龄仅19岁被忽视误为肺泡癌或转移癌。
【参考文献】
[1]黄遥，石木兰，林冬梅等.慢性肺炎的影像学表现[J].临床放射学杂志，2001，20(7):500-503.
[2]金德勤，马炳义，王颂章.X线、CT与纤维支气管镜对支气管结核的诊断[J].临床放射学杂志，1994，13(4):217-218.
[3]殷泽富，赵永碧.肺部局限性韦格纳肉芽肿的CT诊断[J].中华放射学杂志，2001，35(6):442-444.
[4]韩玉成，郎志谨，张连君等.高分辨率CT对周围型肺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志，1994，28(11):737-740.
论文作者:燕明宇
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/27
标签：结核论文; 肺结核论文; 支气管论文; 空洞论文; 肺癌论文; 上叶论文; 病灶论文; 《心理医生》2015年10期供稿论文;