1.华亭县人民医院 甘肃华亭 744100；庆城县岐伯中医医院 甘肃庆城 745100
摘要：慢性萎缩性胃炎（CAG）的癌变率高达15%，积极治疗CAG是减少胃癌发病率的有效手段，现代医学只能对症处理，治疗效果欠佳，且容易反复，采用中医药治疗本病疗效确切，本文探讨运用滋养脾阴法治疗慢性萎缩性胃炎脾阴虚证的机制，为临床辨证、处方用药提供依据。
关键词：慢性萎缩性胃炎；滋养脾阴法；临床探讨
慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄伴肠上皮化生、异型增生为病理特点的消化系统疾病[1]。本病易反复、难以彻底治愈。西医多从根除幽门螺旋杆菌（HP）及对症治疗，临床研究发现中医治疗本病有独特优势。
1 病因病机
现代医学认为本病病因尚不明确，与HP感染、不良饮食习惯、胆汁返流、胃酸缺乏、营养、免疫、年龄、遗传等多种因素有关，早在1978年WHO将其列为癌前病变，目前，大多数学者赞同“慢性胃炎—胃黏膜萎缩—肠上皮化生—异型增生—胃癌”的发展模式，其癌变率高达15%[2]，因此积极治疗CAG是减少胃癌发病率的有效手段，但临床上只能对症处理，疗效欠佳，且易于反复，采取中医药治疗本病疗效确切。中医认为本病以气虚、阴虚、阳虚为三种基本病机，兼有湿浊、瘀血、宿食、火热、水饮、气滞等其他病机[3]，其治疗以健脾益气、理气和胃、清热化湿、益胃养阴、化瘀和胃等为主[4]。
2 “脾阴虚”病机
阴虚是本病的基本病理机制之一，且阴阳互根互用，过食寒凉，损伤阳气，阳虚则阴液为之不足，气虚则津液难于运化，故气虚、阳虚与阴虚常常互见。CAG的病理过程中存在宿食、湿浊、水饮、瘀血、气滞、火热等病理产物。湿浊水饮本为阴液所化，由于气虚无力推动运行、布散津液，阳虚不能蒸化阴液或气机不畅，三焦水道失司，津液运行不畅，凝而成湿成痰，痰湿聚而成水饮，成湿成饮则阴液既伤，湿浊郁久化热，更伤阴液；宿食，因“胃受谷而脾磨之”，宿食不化则脾胃俱伤，耗伤脾胃元气，至气阴不足；气滞，乃因忧思恼怒，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，肝郁化火，耗伤阴血，且肝主疏泄，其疏泄之能具有调畅三焦气机之功，三焦为气血津液运行的通道，疏泄失职，气机不畅，则津液不达；瘀血，由于津血同源，过服辛香温燥或热毒伤阴，津液及营阴耗伤，胃阴亏虚，脉道枯涩，胃络瘀阻，或肝气横逆犯胃，耗伤气阴，胃气不畅，胃络失荣，气滞则血瘀，不荣则脉道不通；火热，由于过食醇酒辛辣，肥甘厚味，内生痰湿，郁久化热化火，或肝郁化火，志火内燔，耗伤营阴。由于多种病理因素均可致津液相对或绝对不足，最终导致慢性萎缩性胃炎的发生。如许氏[5]认为“内燥”是本病的基本病机之一，津液枯涸，胃体失养是其主要病理基础。如《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气”，《内经》虽重视阳气，亦不忘固护阴津，无气则中焦运化失职，然津能载气，亦能养气，故滋养脾阴则阴津充足，阳气亦得以滋养，气阴调和，中焦气机方能升降和合。
3 CAG阴虚的微观辨证
本病的病理机制突出在一个“萎”字上，《广雅疏证·卷一》谓：“委，弃也”，即含有经脉阻闭导致功能障、衰退或不用的意思，古代泛指人体组织器官枯萎、萎缩，功能上衰退，这里指胃腺体萎缩减小，胃液分泌缺乏。杨容青[6]认为CAG的胃镜检查表现胃黏膜糜烂色白，腺体萎缩，血管显露，多气阴两虚或伴有血瘀，李幼新[7]认为CAG中度萎缩以气阴两虚型为多，重度萎缩者以气阴两虚型最多。
4 脾阴虚的表现
蒲辅周《蒲辅周医疗经验》中曰：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾阴不足，肌肉和肢体得不到阴血之濡养，则肌肉消瘦，四肢无力，疲倦嗜困，面色少华，皮肤干燥，头目晕眩，虚热内生，心悸烦躁，持续低热，口干唇燥，或口干不欲饮，手足心热，小便频数，大便或干或溏，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。
脾胃之阴虽然在生理上彼此相关联，在病理上相互影响，临床症状常可并见，治疗上亦有相似之处，但毕竟脏腑属性不同，二者各有其特点[9]。①脾阴虚多由内伤气血所致而发病，素体阴分不足，或因热病或五志过极，化火伤阴，或久病阴液耗损所成；胃阴虚多由热病伤津而发病，或因急性热病耗夺津液，或饮食不节，或药物所伤而致。②脾阴主营血，系水谷所化生，具有润泽脏腑，营养肌肉，充养经脉，助运化等作用，是介于血气之间的、似气似血的物质；胃阴是由胃腑所产生的具有濡润、腐熟水谷的津液。脾阴主升，胃阴主降，有升无降属胃，但降无升属脾。③脾阴虚无寒象，以口干唇燥，口渴不欲饮，食后腹胀，面色少华，皮肤干燥，肌肉消瘦，手足烦热，大便或干或溏，舌淡红少津，苔薄，脉细数或细涩等为特征。胃阴虚以口干纳呆，食不知味，见食则呕，干呕呃逆，或胃中灼热，或大便秘结，舌色鲜红而干，尤以舌心干燥，脉细数为特征。④治疗上，脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于清热生津。
5 治疗研究
5.1滋养脾阴法的提出
对于脾胃病的治疗，自《内经》始重视阳气的作用，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，众多医家宗《内经》而重阳气，金元医家李东垣为补土派的大师，治疗脾胃病及其他杂病特别重视脾胃之元气，倡“内伤脾胃、百病由生”的思想。至缪希雍氏提出“益脾阴”之说，丰富了脾胃病及其他杂病的治疗方法，缪氏言“世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”，缪氏提出的脾阴虚的典型表现为脾虚中满、饮食不进、食不能消、劳倦伤脾发热、健忘、肢萎、产后失眠腿疼等，对于脾阴不足之证另立补脾阴之法。清代唐宗海在《血证论》中总结了脾阴虚的病理，认为：“脾阴不足，水谷仍不化也……脾阴虚又不能滋生血脉”。清代费伯雄在《医醇賸义》中说：“脾燥则脏阴枯槁，肠胃不通，治宜养阴滋润，兼补脾益元”。张锡纯论“阴虚专责于脾”，为后世医家研究脾阴虚证及滋养脾阴法提供了较为充实的依据。
5.2滋养脾阴法治疗CAG的机理
虽然本病的发病机理有多种病理因素，但病理过程中多存在脾阴虚，故治疗中当兼顾脾阴不足，宜以滋养脾阴之法。胃为阳明燥土，滋其不易，脾为太阴湿土，性属阴，且脾阴不足，脾阳无力，治宜滋养脾阴之法，积极激发、调动阴津的生成，湿浊水饮得阴液的滋养则流动，有增液行舟之意，且湿浊得阳易化，滋养脾阴则温化之药不致伤阴，阴血足则能养气，脾气健运，气阴冲和，中焦调运；宿食久积致脾胃双损，气阴两伤，宜以气阴双补之法，宿食郁久化热伤阴，当考虑佐以清热养阴之法；胃络瘀阻，脉道枯涩，清代赵学海《读医随笔》曰：“血犹舟也，津液水也”，滋养脾阴之法不仅阴液得以滋养，且滋养脾阴则脾胃之元气健旺，瘀血得行，即养阴化瘀之法，养阴之中兼有益气、行气之意；气滞者，在疏肝理气的基础上配以滋养脾阴之法，“土得木而达”，气机调畅，脾阴得以滋养，营血津液充足，营卫调和，脾胃调畅，则中焦健运。肾为胃之关，肾中真水上承，化生脾胃元气，滋养脾胃阴津，促进脾升胃降，中焦健运，“脾主为胃行其津液”，无阴则无气，滋养脾阴以复津液当考虑佐以滋肾阴之法，且有先后天互补互滋之意。
5.3滋养脾阴法的用药
吴澄《不居集》倡导“芳香甘平法”，强调用“芳香甘平之品”，舒展脾气，护养阴液，以治脾阴亏虚兼湿浊困阻。滋养脾阴当以甘寒滋润、芳香之品，常用药物有太子参、麦冬、木瓜、牛膝、酸枣仁、沙参、石斛、玉竹、百合、生山楂、乌梅、女贞子、生地黄、甘枸杞、生山药、黄精、大枣。常用的组药有白芍配甘草，酸甘化阴，生姜配大枣，升腾中焦生发之气而行津液、和营卫。于酸甘之中佐以辛香，如加用香橼、佛手、砂仁、苏梗等，于酸甘之中佐以辛甘，如加桂枝、肉桂、生姜等，酸甘化阴，辛甘发散。
6 滋养脾阴法的现代研究
6.1抑制HP，改善病理 路文军等[10]观察夏连杞贞胶囊对胃阴亏虚型CAG癌前病变有逆转作用，治疗组有效率为83.8%，对照组为65.2%，二组差异有统计学意义（P＜0.05），能够抑制HP感染，明显改善病理，改善患者临床症状，降低癌变率。
6.2调节免疫，保护胃黏膜 现代药理证实[11]养阴益胃药可促进胃内产生津液，保护胃黏膜屏障，提高机体免疫力。
6.3调控基因 刘磊[12]研究发现以健脾养阴活血法组方的中药可促进大鼠胃黏膜中抑制基因P16的表达，并能抑制原癌基因C-myc的表达，从而减少胃癌的发病率。
脾阴虚证及滋养脾阴法自宋代缪希雍提出后，经历代医家发展并完善，临床上已用于多种杂病的治疗，本文探讨滋养脾阴法治疗CAG，为临床辨证、处方用药提供依据，拓宽思路。并非主张“无病不阴虚、无病不养阴”，而应配合其他治疗方法，如甘温益气、清热化湿、理气和胃、活血通络等，积极治疗CAG。
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论文作者:王春玲1,王春云2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/28
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