张红 谢小琼
（德阳市人民医院 四川 德阳 618000）
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0367-02
自杀是一种由于自身意识地动作或行为造成的死亡。肿瘤患者是自杀高危群体，住院期间发生自杀行为也是最易引发医疗纠纷，增加不良事件发生率。为了降低自杀现象，我科对2009年8月—2015年8月期间共发生5例自杀行为的肿瘤患者通过品管圈手法进行了根因分析和PDCA循环【戴明循环 计划（Plan）、实施（Do）、确认（Check）、处置（Action）】[1]并给予相对的干预措施和管理。
1.临床资料
1.1 一般资料 2009年8月～2015年8月，我科住院期间肿瘤患者发生自杀行为共5例。男性3例，女性2例；年龄在45～68岁之间；职业：工人1例，农民2例，干部1例，退休1例；疾病：喉癌1例，下咽癌1例，食道癌1例，肺癌2例。
1.2 自杀方式 跳河1例，跳楼4例。
1.3 自杀时间 夜间3例，中午2例。
2.结果
院内跳楼1例被护理人员及时发现制止1例，未能成功实施自杀；院内跳楼1例护理人员及时发现护理人员制止未成功，死亡；其余3例自杀成功。
3.根因分析
利用品管圈手法鱼骨图：从人、患者、环境分析肿瘤患者在住院期间发生自杀的原因分析，查找根因。
3.1 管理者：
管理者对护士的风险防范意识和警示教育培训不够，使护士未对患者安全管理引起高度的重视；对肿瘤患者自杀防控意识不强和监管力度不够。
3.2 责任护士：
责任护士对患者入院首次评估不到位，同时未进行深层次评估，忽视患者情绪变化；住院期间与患者沟通不到位，未进行针对性和个性化健康教育，未能动态掌握患者心理，没有及时发现安全隐患，做好相应的应对措施；临床经验少，对特殊病人的巡视与观察不到位，未及时发现安全隐患。
3.3 患者：
患者长期饱受病痛折磨，治疗效果不明显和肿瘤转移导致对治疗失去信心，产生焦虑、抑郁和绝望的心态；费用昂贵，经济压力大；手术后导致性别特征的缺损[2]或放化疗后导致自我形象紊乱。
3.4 家庭：
缺乏家庭支持，住院期间家属未24小时陪护，家属未引起重视，未及时发现患者心理与情绪变化，没能进行有效干预。
3.5 其他：
医疗条件有限，没有安置门禁系统；病房无独立的监控系统，无法第一时间发现患者的异常变化；限位器的材质不结实，导致患者自行将限位器破坏。
4.干预措施
4.1 限位器管理 肿瘤科是独立的3层楼，窗户为平移的塑钢窗，更换窗户轨道上的限位器材质，使窗户打开最大尺度为15厘米；每日总务护士进行床旁交接班认真检查限位器的完好性，防止自杀倾向患者有意破坏，从而有效避免跳楼的发生。
4.2 落实分级护理制度 自杀发生时间以中午及夜间居多，此时通常只有1-2名护士值班，同室病友也处于休息时间，患者常趁此机会进行自杀。因此护士应具备高度的责任心及警惕性，严格按时巡视与查房，做好记录，及时发现患者自杀倾向和安全隐患；主动与患者交谈，耐心倾听患者述说，帮助其解决实际困难，获取患者有无自杀企图的信息，如发现自杀倾向患者，中午和夜间进行弹性排班，增加护理二线，加强管理。
4.3 扁平化管理与心理护理 按照优质护理服务评审标准，科室进行扁平化管理，实施弹性排班，加强责任制整体护理，减少责任护士的分管床位，及时动态了解病人情绪变化，对特殊病人和自杀倾向患者做好针对性和个性化的心理护理及安全教育，完善病房管理。
4.4 自杀倾向的应急演练 针对肿瘤患者住院期间自杀风险率和规培护士、轮转护士增加，为了进一步强化护士的应急应对能力，肿瘤科根据具体情况，拟定自杀倾向应急演练脚本，选定表演力丰富的护士进行现场模拟，提升护士评估风险和应对措施的能力。
4.5 落实评估与筛查 患者入院时认真做好评估，拓宽思维，全面了解患者的家庭背景、疾病与病程、自理能力、家庭支持和高危风险，第一时间掌握患者的思想动态变化，及时发现安全隐患，采取积极措施。
4.6 强化家庭支持，对患者家属实施同步健康教育[3]，针对肿瘤患者的特殊性，患者入院时加强患者家属的沟通，及时告知风险与注意事项：患者可能存在的心理变化和高危风险，签订《入院知情协议书》，取得患者家属的理解与配合，要求24小时进行陪护与监控；当患者患病时，家属往往有忧虑、焦虑、无助等负性情绪，而这种负性情绪直接影响患者的情绪，通过对家属实施同步健康教育，让家属保持良好的心境，充分发挥家庭作为患者主要支持系统的作用。
4.7 PDCA循环 为了降低自杀发生率，针对已发生的自杀不良事件，肿瘤科要求相关责任组长和护士对其进行分析与整改，提出合理的解决方案和可行措施，将该事件进行PDCA循环，制定出《自杀倾向患者管理流程》，护士长在工作中进一步监督与落实措施的执行力度，同时对整改的效果进行评价，提升护士的主动参与性与解决问题能力。
总之，对于晚期恶性肿瘤的患者，我们医护人员的主要目的是减轻患者在肉体、情感、社会和精神方面的痛苦，提高生活质量，让患者取得心理上的稳定，通过以上的干预措施进行整改，进一步加强管理，避免院内自杀行为的发生，降低不良事件发生率；同时通过品管圈进行根因分析和PDCA循环，可以提升护士查找问题、分析和解决问题的能力，提高护士沟通与协调的能力，取得相应的无形成果。
【参考文献】
[1] 郑树森，张幸国，王临润等．医院品管圈辅导手册．人民卫生出版社，2012，4（1）：8
[2] 于艳静，王金香．乳腺癌患者发生抑郁的相关因素及成因[J]．护理研究，2005，19(12A)：2553
[3] 俆彬，孙勤．家属健康教育对肝癌患者生活质量的影响[J]．护理研究，2005，19(11B)：2385-2386
论文作者:张红,谢小琼
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/12
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