袁波英
（浙江大学附属邵逸夫医院 浙江杭州 310016）
【摘要】介绍我院与其他医院病案工作流程，对比两者差异，从中总结出我院病案工作流程现有的优势和存在的问题，为流程的优化提出相应的对策。
【关键词】病案工作流程；对比；现有优势；存在问题；对策
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）02-0079-02
病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或者他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据[1]。病案工作流程是促进病案管理质量提高的核心要素，合理的工作流程不仅可以发挥病案备忘、备考、守信、凭证作用[2]，也对提升医院临床和科研水平、推进医院精细化管理具有重要意义。本研究选择某病案管理较为规范的三甲医院为典型案例，通过比较该院与其他医院在病案工作流程上的异同，拟寻求最佳的病案工作流程。该院对传统病案工作流程的改造具示范效应、应用价值和推广意义。
1.病案室一般工作流程
1.1 工作流程描述
一般医院病案室主要工作任务包括对病案的签收、编目、出入库和质量管理。主要概括为3个部分：第一部分由护工把几日或者几周前出院的已完成病案送往病案室，由病案室人员核对签收；第二部分是检查病案排序然后装订；而后由编目组按首页信息直接输入联众系统，其中疾病和手术编码都直接输入首字母跳出疾病名称或者手术名称选择即可，并按时制作统计报表；第三部分则是打印出按顺序排列的上架码（并非是病历唯一码）直接装袋归档，保证病历完好不缺损，可查询不丢失。
1.2 存在的问题
此工作流程可能会导致下述问题：一是病案人员签收前，病历需要整理、装订等步骤，费时费力，医、护人往往无法按时上交病历，后面的编目、归档等环节都容易出现相应的滞留。二是编码人员未结合病案内容只单纯按首页进行录入，导致编码错误率高；三是同一病人多次入院时同一病历号下存在不同归档号，导致病案缺乏连续性、查找耗时耗力。这些问题严重制约病案管理工作效率和质量。
2.我院工作流程
2.1 流程介绍
我院的病案工作流程主要包括病历的回收、整理、装订、质量控制、编目和出入库管理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主要可以概括为5个部分：第一部分包括病历的收集整理分析，即病案室工作人员根据信息系统获导出的前一天出院病人统计报表收取病历原始资料，并按一定顺序排序装订。组织人员核查病历缺陷情况，主要针对医疗记录及辅助检查报告缺单、签字不完整、首页缺漏等问题。在病案首页增加条形码[3]，应用条形码扫描枪实现病历实时失踪，且对每个病人实行一号管理制；第二部分把病案日报和病历一同交与专职统计人员，逐本核对住院天数、主诊医生、转接科情况、死亡原因跟日报内容是否一致，再借助信息系统中的逻辑审核公式核对数据；第三部分是把未完成病案上到临时病案架，由相关科室医生借走完成后归还病案室，归还后发现还未完成再重新借走直至完成为止。通过条形码推行病历电子化示踪，实现全程示踪管理；第四部分是由编码人员根据病案首页结合病历内容手工进行疾病和手术编码，并输入医院自行开发系统，再导入联众系统上报。保证编码数据录入符合规范，满足今后医疗服务信息检索，临床路径管理、医保费用结算等医改工作需要；第五部门是规范归档管理，编码完成后归档人员按照病历号彩码进行归档上架。
2.2 与一般工作流程的差异
综上所述，两者差异在于：（1）我院由专职人员进行病案排序整理，其他医院由护士、医生完成；（2）我院人员需结合病历内容核查完成度和出院日志的准确性，其他医院无此项规定；（3）我院要求医生借走未完成病历并进一步补充核实，其他医院收集的是已完成的病案，无需医生进一步完成；（4）在编码过程中，我院需结合病案内容手工编码输入系统，其他医院则根据首页上医生书写的诊断直接输入首字母选择编码；（5）我院对每个病人实行一号制管理[4]，其他医院根据既往病历顺序编码。
3.总结和讨论
3.1 优势
我院病案工作流程能保证病案管理有序进行，易于提高工作效率。
由病案室工作人员整理分析病历，不仅减轻了临床人员的工作量，也保证归档病案完整性和病案首页质量亦得到显著改善。统计人员逐本检查病案内容与日报内容是否一致，能够快速发现错误并及时纠正，以防月报或者年报中出现大的纰漏，起到事中监督的作用。人工编目需要对照出院小结、手术记录、病理报告、辅助检查等一系列内容，可以较好的保证编码的准确性，编目员的业务水平和准确率也得到进一步提升。根据唯一的病历号装订各次住院病案有利于比较各次病情变化，且按病历号彩码归档出错率少、方便快捷。病案示踪功能优化，病案缺失现象减少，复印借阅工作得到规范。
3.2 新发现问题
我院工作流程同样有一定的问题需要解决。未完成病案周期较长，常常出现迟归现象或者多次归还都有漏项，以至于增加医生重复劳动力，又推迟编码人员完成疾病编码时间，影响数据上报工作。此外，无论是装订分析还是人工编码随着医院出院人数的逐渐增多，工作人员整体工作量会大幅度增加，目前的模式可能会难以为继。
3.3 持续改进计划
为了解决上述问题，未来的流程改造的核心要素就在于利用信息技术手段持续改进工作流程，形成高效的质量控制闭环式管理[5]。随着医院以电子病历为核心的医院信息系统功能和应用水平提升，未来应当可以实现病历管理的无纸化，相关人员可以在网上调阅相关信息，修正后增加电子备注即可。编码工作也可以辅助增加在线知识库学习、分段内容核查等技术手段控制编码质量。
【参考文献】
[1] 刘爱民主编.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.第一张：病案管理学概论.
[2] 李东敏.重新认知病案利用对医院的价值[J].中国医院统计学，2013，20（4）：246.
[3] 方家树.条形码在病案管理中的应用[J].中国病案，2007，8（5）：31.
[4] 齐丽雅等.“军卫一号”工程在整体护理病历信息网络化管理中的应用[J].医学信息，2000，13（9）：499.
[5] 陈贤展等.改进病案管理流程有效提高病案质量[J].中国数字医学，2014，9（12）：96.
论文作者:袁波英
论文发表刊物:《心理医生》2015年1月第2期供稿
论文发表时间:2015/9/28
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