四川省第五人民医院超声科 四川成都 610031
摘要：目的 探讨超声诊断肌内血管瘤的临床应用价值。方法 选取我院2016年4月-2017年3月收治的15例手术及病理确诊为肌内血管瘤的患者，将病理结果与超声诊断结果进行对照分析。结果 在这15例病例中，8例超声诊断为肌内血管瘤与病理诊断相符，其中2例超声误诊为淋巴瘤，5例误诊为脂肪瘤，误诊率达46.7%。结论 肌内血管瘤超声检查中易被误诊，总结肌内血管瘤在超声检查中的特殊声像图，同时结合CT、MRI等其他辅助检查，分析病史和临床表现，能提高超声对肌内血管瘤的诊断水平，对临床治疗有指导价值。
关键词：超声；肌内血管瘤；临床价值
肌内血管瘤（Intramuscular hemangioma IMH）是原发于骨骼肌，由胚胎或血管细胞发生的良性肿瘤，它以血管在肌肉组织异常增生为特征[1]。因肌内血管瘤生长缓慢、位置较深等原因临床较难诊断。高频超声作为一种廉价无创的辅助检查手段，已广泛应用于体表肿物的常规及术前检查。因此早期且较为准确的对肌内血管瘤作出超声诊断，是为临床提供正确治疗方案的前提条件。将我院2016年4月-2017年3月收治的15例病理确诊为肌内血管瘤的患者，病理结果与超声诊断结果进行对比研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016年4月-2017年3月收治的15例病理确诊为肌内血管瘤的患者，其中体表肿物位于四肢的有8例，位于头颈部的有2例，位于腹背部的有5例。15例患者中男性8例，女性7例，年龄为19-37岁，平均年龄为（25.45±2.32）岁，一般情况及既往病史均无显著差异，这15例患者均在我院做过体表肿物的术前超声检查。
1.2 检查方法 采用GE-LOGIQ P9超声诊断仪，频率9-12MHZ的探头对体表肿物进行术前检查。方法：受检者坐卧于受检床，充分暴露体表包块，采用高频探头对体表肿物进行横向及纵向扫查，测量肿物的大小、范围，观察内部回声的强弱、肿物与周边组织的关系，应用多普勒超声观察肿物内部及周边血流信号和血流频谱的变化等。用油性标记笔大致勾勒出体表肿物的范围，超声报告描写肿物的位置、厚度及深度、与周围组织及血管神经的毗邻、血供关系等。因检查医师的操作手法和书写报告方式不同，临床要求体表肿物的术前检查由固定的超声医师进行核查，故这15例患者均由同一位超声主治医师术前检查，有可比性。
1.3诊断依据 本次研究的15例体表肿物患者均以手术切除送病检为基准，以病理诊断结果作为金标准。15例病检结果均为肌内血管瘤。
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2 结果
本次研究的15例患者中，其中8例患者肿物位于四肢，以下肢居多，高频彩超声像图表现为，于包块处肌层内查见大小不等的不均质回声团块，边界不清，形态不规则，探头加压团块可被压小，彩色多普勒检查团块内血流信号较丰富，脉冲多普勒显示其内主要为低速静脉血流频谱，也可见丰富的搏动性血流信号，部分内可见强回声伴声影，超声诊断这8例病例为肌内血管瘤，病理诊断证实与超声诊断结果一致，符合率达53.3%。
其中2例肿块位于头颈部，超声声像图表现，于包块处软组织内查见大小不等的不均质回声团，边界不清，累及肌层，加压后不变小，内见少量血流信号，超声诊断淋巴瘤可能性大，病理诊断为肌内血管瘤，结果不一致。其中5例肿块位于腹背部，超声发现皮下软组织内较大体积的稍强回声团，边界欠清，加压后肿块轻度压瘪，内有少量血流信号，超声诊断脂肪瘤，病理诊断肌内血管瘤，结果不一致。15例研究病例中，有7例超声误诊，误诊率达46.7%。
3 讨论
肌内血管瘤少见，仅占血管瘤总数的0.3%，好发于下肢特别是大腿，亦可见上肢、躯干和头颈部[2]。其病理改变有学者认为系胚胎期肢芽中血管网分化过程异常导致不正常血管网残留在肌肉中形成，病理本质上是一种血管性错构瘤，由紊乱增生的扩张（或不扩张）血管及不等量的纤维、脂肪组织等非血管成分组成[3]。其临床表现为体表肿块发现时间长，生长慢，常以局部肿块来就诊。体表肿物的辅助检查手段多种多样，超声、CT、MRI早已广泛应用于体表肿物的诊断及术前检查，但因CT有着高剂量射线危害，MRI价格昂贵等缺点，而超声检查经济无辐射，可重复多次动态观察肿块的改变等优点，所以大部分临床医师仍然以彩色多普勒超声检查作为体表肿物的常规及术前检查。
典型肌内血管瘤的病理特征，使超声检查有着较为典型的声像图改变。比如肌肉组织内蜂窝状或粗大紊乱管状低回声结构，探头加压后肿块体积改变，内血流信号增多，可探及低速静脉血流为主的频谱，或探及丰富的搏动性血流信号，部分肿块内可见静脉石等，这些都是典型的肌内血管瘤超声声像图改变，结合病史，超声一般能做出正确的诊断。但本次研究发现这15例病例中，仅有8例超声声像图与上述总结的肌内血管瘤超声特异性表现相一致，却有7例超声误诊，误诊率达46.7%，误诊率相对较高。回顾分析7例超声误诊病例，超声声像图均不典型，肿块呈不均质回声或稍强回声，加压后体积改变不明显，肿块内少量血流信号等，都与典型的肌内血管瘤改变有差异，超声误诊难免。总结这7例超声误诊病例的经验教训，发现病史有一个共同点，患者多为青年，察觉有体表肿物的时间较长，且肿块生长缓慢，早期均无临床症状，肿块生长的部位也各异，其中2例误诊淋巴瘤的肿块均位于头颈部，此处是淋巴瘤的好发部位，这2例体表肿块内部回声杂乱，边界形态欠清，少量血供，超声图像无特异性，所以易误诊。但回顾分析，淋巴瘤虽多见于头颈部，有资料却显示软组织淋巴瘤可发生于各年龄段，以中老年为发病高峰期，且多全身2处以上有相似肿块[4]，所以从发病时间、数目以及年龄段来看，这两例颈部肿块应排除淋巴瘤。其中5例误诊脂肪瘤的肿块位于腹背部，痛感不明显但隆起于体表，体积较大，且回声多呈稍强回声，少血供，皮下脂肪层被肿块压薄，高频超声探头常常扫查幅度及深度不够，所以极易误诊为脂肪瘤。仔细分析发现，这5例病例的肿块体积虽大，位置深，但都有少量血流信号，常见的肌内脂肪瘤一般是乏血供，肿块内很难显示血流信号，而相区别的脂肪肉瘤超声一般显示肿块血流信号丰富，形态不规则有浸润性等，所以通过病史、彩色多普勒应对这5例病例做出相对准确的鉴别与诊断。
笔者认为对于基层医院，无超声造影及超声引导穿刺活检等帮助诊断时，提高超声诊断水平措施有：提高深度，多切面扫查肿块的大小及范围，尤其是判断肿块的来源及毗邻。当肿块不能在一个切面扫查完时，可采用宽景成像技术探查肿块大小、定位肿块的位置。在没有宽景成像技术的条件下，可改用低频超声探头扫查，也能相对较准确对肿块进行定位及评估。同时在超声探查较大体表肿物血供时，应多角度多切面进行血流频谱扫查，同时应用能量多频谱探查，以提高低速血流的显影效果。
当然，即便笔者对误诊病例的超声诊断进行总结归纳，不典型的肌内血管瘤超声仍然难定性诊断，在超声对扫查肿块的良恶性质不确定时，还应结合CT和MRI的检查结果进行对比分析，尤其是MRI技术，MRI具有良好的软组织分辨率和多方位成像的技术特点，能清楚地勾画出肿瘤的范围、层次及同神经血管间关系，对明确诊断和确定手术范围有重要的价值[5]。MRI和超声的优点二者互补，在多技巧提高超声对肌内血管瘤诊断的同时，深入分析病史和临床表现，结合其他辅助检查，一般能最大程度减少误诊。超声对肌内血管瘤的准确诊断，对临床治疗有极大的指导价值。
参考文献：
[1]唐龙，杨波等.骨骼肌肌内血管瘤的诊断及手术治疗[J].中国骨伤，2014，27（12）：1033-1035.
[2] 郭万雪.超声医学[M].第6版.北京：人民军医出版社，2011，1443-1444.
[3]赵新宇，鄂占森等.旋前方肌血管瘤的高频超声表现[J].中国医学影像学杂志，2015，23（10）：764-767.
[4]彭卫军，朱雄培.淋巴瘤影像诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，2008：243-254.
[5]乔巨峰，郑少俊等.骨骼肌内血管瘤影像学与临床病理对照[J].现代临床医学生物工程学杂志.2000，6（3）：183-185.
论文作者:卢思维
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
标签：超声论文; 肿块论文; 体表论文; 血管瘤论文; 病理论文; 回声论文; 肿物论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;