刘丹
天津市武清区中医医院 天津 301700
摘要：目的：四金二胡汤是全国名老中医陈宝贵教授自拟方，临床多加减应用于胆囊结石，本文主要以两个典型病案分析四金二胡汤的临床应用方法。方法：根据患者症状进行辨证论治，以四金二胡汤为基础进行加减，分析患者治疗过程。结果：根据临床治疗全程的分析，加减应用，疗效肯定。结论：四金二胡汤疏肝利胆，消石，加减应用后临床疗确切。
关键词：四金二胡汤；胆囊结石；医案分析；疏肝利胆
陈宝贵认为胆囊结石首务疏肝，治疗胆囊结石多以四金二胡汤加减化裁，临床颇效。
1.疏肝利胆，消石和胃
周某，男61岁，2016年8月1日初诊。胁肋部疼痛半月余，偶有绞痛，反复发作，常伴有胃脘部胀痛，舌暗齿痕，脉弦。彩超示：胆囊大小6.7*1.8cm，壁厚0.3cm，欠光滑，可见多个强回声影像，最大0.55cm，胆总管宽0.4cm。诊断胆囊多发结石。心电图及血尿常规检查未见明显异常。患者自诉性格急躁易怒，症状在情绪波动变化后明显或发作。陈老师诊断为胁痛，证属胆石内结，肝胃不舒，治之疏肝利胆，消石和胃。方以四金二胡汤加减：海金沙15，鸡内金15，郁金10，金钱草30，柴胡10，元胡10，砂仁10，姜半夏10，厚朴10，川连10，佛手10，沉香5后下，枳壳15，甘草10，14剂水煎服。二诊：诸证减，偶有空腹胃脘不适。原方加香橼10，14剂；三诊，诉受凉后胃脘痛，前方加良姜10g，20剂水煎服。药后患者诸证消失，原方续服14剂，巩固疗效，嘱患者调畅情志，适寒温，随访。2016年10月24日复查腹部彩超提示：胆囊大小7.5*1.65cm，壁厚0.3cm，胆囊内透声良好，未见明显结石及占位回声。
按语：患者平素性情急躁易怒，肝经疏泄失常，日久胆汁分泌、胃液分泌受影响，导致胆囊多发结石，表现出胁肋部胀痛；肝气不舒，上犯胃腑则胃脘张曼不适。陈师认为胆腑疾患均与情志失调有关，影响脾胃。方中以四金消石、利胆，二胡疏肝、理气、止痛，砂仁、半夏、厚朴、川连和胃，佛手、枳壳理气，甘草调和诸药。《杂病源流犀烛·肝病源流》记载：“气郁，由大怒气逆或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致躯胁肋痛。”陈师言，胆囊结石患者应注意问及性格情绪，因该病与肝郁气滞极为密切，这也是个人体质区别的一部分，从个人性格形成看，先天体质和后天性格的养成能够决定本病的发病，所以“百病皆生于气”。胆囊结石病之初多因情绪影响气机变化，肝气郁结不舒，影响周身气机失调，胆汁排泄受到影响，久积而成石。从经络的属络看，肝胆互为表里，胆汁为肝气止于，胆汁生成和疏泄均依赖肝气正常。所以，胆囊结石受病之所虽然为胆腑，治疗时重在疏肝。
2.疏肝利胆，消石温肾
赵某，女，40岁，2017.4.28日出诊。主诉：右侧胁肋部痛伴胃脘痛一年余，失眠，腰痛，畏寒，舌暗齿痕，小便清长，脉弦。腹部彩超提示：胆囊壁厚0.35，欠光滑，内有多个强回声团，最大1.0cm，诊断：多发性胆囊结石。胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，心电图提示心肌缺血。患者诉偶有阵发性疼痛，服用硝酸甘油不缓解，性情急躁易怒，情绪波动与阵发性疼痛相关。陈师言患者性情急躁易怒，阵发性剧痛或因胆囊结石所致，排石导致疼痛，，嘱患者调畅情志。陈师诊断为胁痛，证属胆石内结，肾阳虚，治疗予以疏肝利胆，消石温肾。处方以：海金沙15，鸡内金15，郁金10，金钱草30，柴胡10，元胡10，姜半夏10，川连10，沉香5，佛手10，香橼10，川断15，狗脊15，干姜10，甘草10。二诊诸证减，纳呆。前方加焦三仙各10g。三诊：诸证减，疼痛消失，续服前方14剂。6月28日复查腹部彩超提示：胆囊壁后0.25cm，胆囊内强光团缩小为0.32cm，陈师要求患者续服前方20剂，巩固疗效，半年后随访，患者病情平稳未复发。
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按语：中医学认为胆汁为肝气之余，肝郁气滞，胆汁生成疏泄均受影响，胆汁结石后胆腑气机不通，不通则痛，治疗应标本兼治，治标予以消石，治本予以疏肝利胆，本病患者脘痛，畏寒，腰痛，小便清长，陈师辩证属肾阳虚，主方排石中加入川断、狗脊温肾；姜半夏、川连是陈师常用治疗胃炎、胃溃疡药对，取意川连厚肠胃，姜半夏和胃，沉香、佛手、香橼理中焦之气，助肠胃之功；其中四金二胡汤中的金钱草配海金沙，能化石排石，海金沙甘咸入小肠、膀胱经，可利尿通淋是治疗结石要药，金钱草味苦、酸，性凉，能排石清解毒，施今墨老先生以此为药对治疗泌尿系统结石。
结语
现代医学称本病为胆石症，包括胆囊、胆管内结石诸证[1]。无嵌顿有症状（或可见胃炎等消化不良症状者），嵌顿者可引起胆源性胰腺炎[2]患者根据症状、体征、影像学检查即可诊断[3]。属于中医学“胁痛”“腹痛”等范畴，病因总因 “不通则痛”，病机多责之肝胆胰脾，病位为胆腑，肝胆疏泄功能失常是其根本，治疗本着“腑病以通为补”的原则，主要以疏肝解郁、理气化瘀、利胆排石为主，陈师用四金二胡汤理气消石，临证用之注重理气不忘中焦，肝郁气滞之时，注意斡旋中气，得传张锡纯之“在下之气不可一刻不升，在上之气，不可一刻不降”用药注意升降相合，用一升必用一降相配，以求气化自然。例如柴胡顺肝气之升，厚朴助胃腑降浊。气机枢纽为中焦脾胃，但是以降为调，与肝气之主升互为相因。张锡纯言“肝气不升则先天之气不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”。除外注重气机调和，陈师主张[4]结石在0.7cm以下以保守治疗化石为主，0.7cm以上根据症状表现可考虑手术治疗。四金二胡汤中诸药配合能够疏肝利胆，消石化石，其中：金钱草内含有大量的多糖、酯类、胆碱及挥发油、黄酮类、氨基酸等药物成分，能够对结石内的水草酸钙结晶成分产生起到抑制作用［5］，随血药浓度增高药效增强，同时能够减少胆汁内钙离子与胆红素的含量，利于胆汁分泌；同时［6-7］能够松弛血管平滑肌，抗炎利胆，对细菌性感染，黄疸，胆囊结石，尿潴留等，作用确切，副作用少，安全性高。元胡又名延胡索，是止痛常用药，现代药理研究其有镇痛、镇静、扩张血管作用[8]，多以醋制入药。海金沙抑菌利胆，以沙治沙；郁金归肝胆经，能够行气活血，解郁止痛，是血中气药。鸡内金能消百坚诸石。元胡[9]：《本草纲目》言其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛……活血化气，第一品药也” 诸药相配，疏肝理气为先，利胆排石为本，临证化裁加减，堪有奇效。
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论文作者:刘丹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/13
标签：胆囊论文; 肝气论文; 结石论文; 胆汁论文; 金钱草论文; 患者论文; 四金论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;