青岛大学附属医院病案管理中心 山东青岛 266003
【摘要】分析在病案质量管理中开展PDCA循环的临床效果以及影响。选自2017年10月至2018年10月一年期间我院的120例住院患者，将此120例患者随机分成两组，常规病案管理80例作为对照组，PDCA循环管理80例作为试验组，评定临床疗效。试验组在各项数据上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。病案管理中应用PDCA循环法，能提高管理质量、减少医患纠纷，值得推广。
【关键词】PDCA；病案；效果
各个医院的各个科室对于病人各种资料记录的主要载体就是病案，对病案进行良好的质量控制能够有效的促进医疗服务和科研调查取得进一步的提升。同时，病案质量控制还对有效的进行临床带教具有重要的意义。想要从根本上避免和减少病案信息的错误信息，就要对初始病案材料进行正确规范的书写。随着社会的进步和科技的发展，传统的病案质量控制已经逐渐无法满足实际的需求。只有将病案质量控制工作流程进一步优化，才能够有效的提高病案质量控制的工作效率。
一、资料与方法
1.1一般资料
选取我院住院患者120例，时间段为22017年10月至2018年10月。将120例患者随机分成2组：对照组60例，包括男性27例，女性33例（43.75%）；年龄位于22-67岁，平均（45.0±6.7）岁。试验组60例，包括男性31例，女性29例；年龄位于24-70岁，平均（44.8±6.3）岁。两组性别、年龄无明显差异（P＞0.05），可以比较。
1.2方法
对照组实施常规管理，试验组实施PDCA循环管理，
具体如下：
1.计划。采用文字、图表的形式描述计划内容，然后落实到各个部门，针对工作人员进行合理配置。从以往的病案管理工作出发，分析存在的问题，常见如病案没有及时上交、首页信息不全面、病例内容不完整、数据更新不及时等。究其原因在于医护人员不重视，或者业务不熟练，或者缺少奖惩措施。基于此，将管理目标设定为：7日病历上交率为96%，保证内容填写全面规范，诊断操作准确分类，具备专业编码能力。
2.执行。组织医护人员进行岗位培训，制定交流反馈机制，管理部门将定期检查、随机检查相结合，保证病案书写规范，按照签字—存档—打印—上交的流程执行，督促医师按时上交病案。3.检查。每月举行一次总结会议，评估各个科室的病案管理质量，对于上交不及时、没有及时返修的病案，要给予经济惩罚；对于优秀病案进行奖励，激发医护人员的积极性。4.处理。总结上一阶段病案管理工作的成果和不足，严格执行奖惩措施，并提出下一阶段的管理目标，将没有解决的问题放在下一个循环中，如此反复实施。
1.3观察指标
比较两组患者的病案管理效果，从返修率、投诉率、质量完善率、患者满意率四个方面进行评价。
1.4统计学方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆借助于SPSS18.0软件包，计数资料用（n，%）表示、χ2检验；计量资料用（±s）表示、t检验。P＜0.05，代表有统计学意义。
2结果
对照组在病案返修率、投诉率，质量完善率、患者满意率各项数据分别为：13.33%（8/60）、10%（6/60）、71.66%（43/60）、83.33%(50/60)。
试验组在病案返修率、投诉率，质量完善率、患者满意率各项数据分别为：3.33%（2/60）、1.67%（1/60）、91.67%（55/60）、96.67%（58/60）。
以上结果显示，试验组在各项数据上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1计划
3.1.1分析病案质量管理主要问题分析并汇总病案科病案质量管理主要问题：①病案首页填写不准确与完整，如患者基本情况与其真实情况不符，漏填诊断内容；手术与诊断名称、中毒及损伤外因填写缺乏规范性；三级医师未签字等。②未准确描述入院记录病史；初次诊断与入院记录检查不一致；生命体征等医护记录不一致；申请会诊记录无上级医师或主治医师签字；手术安全核对单无医师签字。③内容缺失：转科记录单、手术术前讨论记录、麻醉时围术期访视记录、重要检查报告单等缺失；④知情同意书中拟行手术或诊断名称缺失，打印签字时间错误等。
3.1.2分析原因用鱼骨图分析原因，主要如下：①未及时书写病历：近年来越来越多患者住院，医疗技术逐渐提升使得平均住院日明显缩短，导致医护人员超负荷工作，增加工作压力，未及时书写病历，只能依靠医务人员记忆，病历客观性、完整性、真实性及及时性无法得以保证。②科内未严格执行一级质控：科主任有较多行政工作，无力检查督促，忽视病历质量，出科时多应付了事而签字。③缺少法律意识：临床医师多重视临床，将病案作用忽视，再加之医护人员缺乏法律、责任及安全意识，故而易粗疏漏项。④培训不到位：医院长期注重三基培训，忽视专题案例与普法教育，临床工作者未接受规范化培训，不了解规范书写病历要点，不熟悉评估标准。⑤未严格执行奖惩机制：部分人员存在怕得罪人心理，只记录发现问题，无明确处罚，科室奖惩机制多为空谈。⑥病案科工作流程不够规范：病案科人力资源缺乏，内容工作内容较多，而科室开展病案质量控制主要经由终末质控，一旦该环节滞后未及时与人员沟通存在问题，甚至部分已经复印，但医务人员忽视返修，故而影响终末病案质量。
3.2执行
①实行三级质控：将三级质控网络健全，由科长担任领导者，各科主任、护理部主任及病案工作者为委员会。科主任选派1名科内质控员，医师职称在中级以上，指导书写病案。病案出科后管床医师先自查，而后上交至质控员检查完整性、内涵及格式等，最后科主任严格把关。护理方面亦需选派责任组长，对每日每班护理记录予以质控，最终审核由护士长开展。医务科开展二级质控，主要责任为监控病历环节质量。每月组织大查房，各个科室人员聚集听取汇报，书面写出整改意见，并限期整改。病案室质控者开展三级终末质量控制，对各级人员分工与职责予以明确，对病案质量管理予以优化，防止管理断层。②强化培训：重点培训年资较低与新近人员，规范病历书写，明确质量检查标准等；同时与本院实际相结合强化专题案例分析与法律法规培训。③优化病案科工作流程：质控员每天回收病案时需初步审核，检查书写规范性、格式等，及时反馈存在问题，尽量在源头消灭问题。首页录入时录入者再次对内容予以审核，并及时向责任人反馈问题，限期修改，将返修率最大限度降低，并控制返修时间。④严格执行奖惩制度：将病历书写质量紧密联系于绩效考核，且定期公示于内网，将奖惩制度严格落实，由此提高各科人员重视度。
3.3检查
开展上述操作后需评估结果，因此需开展严格检查。病案科每月对病案开展质量检查，用Excel汇总各科书写病历情况，病案不合格者不可上架归档。同时分析重要缺陷原因，将管理与反馈制度构建出来，在下个循环中应用，对质控工作予以持续改进。
3.4总结处理
根据检查表每日将数据收集起来，并分析、总结检查情况，对上个循环存在缺陷予以总结，并制定改进方案，设定下个循环工作目标并实施。本组实施后病案甲级率明显高于实施前，返修率更低，说明在病案质量管理中应用PDCA循环可提升管理效果，值得推广。
参考文献：
1]杨素玲。PDCA循环在手术室外TIMEOUT管理中的应用[J].中国卫生标准管理，2017,8（1）：23-25.
[2]李飞，张利平，黄超群。PDCA循环法在肿瘤外科出院病案管理中的应用[J].中国病案，2017,18（7）：3-5.
[3]赵正慧，梁瑞文，李兵，等。PDCA循环在ICD编码质量管理的应用[J].中国病案，2017,18（6）：32-35.
论文作者:唐艳,李鹃,郭珍,王文娟
论文发表刊物:《科技新时代》2019年8期
论文发表时间:2019/10/12
标签：病案论文; 病历论文; 质量论文; 患者论文; 质量控制论文; 医师论文; 质量管理论文; 《科技新时代》2019年8期论文;