1大连市友谊医院神级内科 辽宁大连 116000；2大连市友谊医院眼科 辽宁大连 116000
摘要：目的：比较帕金森病（PD）患者视乳头旁视网膜神经纤维层（pRNFL）及黄斑区视网膜厚度与健康对照组之间的差异，评定视网膜厚度变化在PD早期诊断及鉴别诊断中的临床价值。方法：选择符合入组标准16例PD患者和16名健康人分别进行Cirrus HD-OCT扫描以获取受试者双眼pRNFL厚度（包括上方、下方、鼻侧、颞侧四个象限厚度和平均厚度）和黄斑区的视网膜厚度（中心子区厚度、3毫米圈和6毫米圈的四个象限厚度及黄斑立方体平均厚度）。结果：PD组pRNFL的平均厚度、上方象限和下方象限厚度较健康对照组显著变薄（P<0.01）。PD组黄斑区视网膜的中心子区、3毫米圈四个象限、6毫米圈的四个象限及黄斑立方体平均厚度均较对照组显著降低（P<0.01）。结论：OCT探测到PD患者的某些象限的pRNFL厚度和所有象限的黄斑区视网膜的厚度较健康对照组明显变薄，提示这两者也许可作为评估PD早期神经变性的敏感、客观的生物学标记物。
关键词：帕金森病；光学相干断层成像术；早期诊断
The value of retinal thickness changes in the early diagnosis of Parkinson's disease
Li Xiaohong，Lin Nan，Li Chunman，Qu Yan
Department of Neurology，Dalian Friendship Hospital（Li Xiaohong，Li Chunman，Qu Yan）；
Department of Ophthalmology，Dalian Friendship Hospital（Lin Nan）
Abstract Object：Compare the differences ofretinal nerve fiber layer（pRNFL）and retinal thickness between the patients with Parkinson's disease（PD）and the control group. To evaluate the clinical value of retinal thickness changes in the early diagnosis and differential diagnosis of PD. Method：16 patients with PD and 16 healthy individuals were selected for the Cirrus HD-OCT scan to obtain the thickness of the subject’s binocular pRNFL（including the average thickness and thickness ofthe superior，the inferior，the nasal side and the temporal side）and retinal thickness in macula（the thickness of the central subregion，the thickness of the 3mm and 6mm circle in the four quadrant and the average thickness of the macular cube）. Result：The average pRNFL thickness，the thickness of the upper quadrant and the lower quadrant in the PD group were significantly thinner the healthy control group（p<0.01）. The thickness of central subregion，thethickness of the 3mm and 6mm circle in the four quadrant and the average thickness of the macular cube in the PD group are significantly thinner the the control group. Conclusion：OCT detected that pRNFL thickness of some quadrant and the retinal thickness of all quadrants in the PD group were obviously thinner than the control group，indicating that both of them can be the sensitive and objective biological markers for the evaluating of nerve degeneration in early PD.
Key words：Parkinson's disease（PD），optical coherence tomography，early diagnosis
帕金森病（Parkinson disease，PD）是常见的神经系统变性疾病。由黑质多巴胺能神经元变性所致的运动症状为其临床特征，近年的研究发现，黑质以外的多巴胺能神经元缺失可能更早出现并引起帕金森病的多种非运动症状（如嗅觉障碍、视觉障碍、睡眠障碍等）[1]。目前对该病的诊断还是基于临床典型的运动症状，不能满足临床早期诊断和干预的需求，因此发现早期存在的客观指标对于诊断具有重要意义。
人类视网膜的内核层（inner nuclear layer，INL）和内网织层（inner plexiform layer，IPL）有大量的多巴胺能神经元参与视觉处理，其变性可导致PD患者出现多种形式的视觉受损[2,3]。目前用于视网膜的研究技术主要包括多焦视网膜电图（multifocal electroretinography，mf-ERG）和光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）。mf-ERG可检测视网膜的功能状态[4]，而OCT可以反映视网膜的形态学改变。
本次研究是为探究视乳头旁视网膜神经纤维层（pRNFL）及黄斑区视网膜厚度在PD患者与健康对照组之间的差异，评定其在PD早期诊断中的应用价值。
1材料和方法
1.1研究对象
选取2015年9月-2016年12月大连市友谊医院住院的原发性PD患者20例为病例组，与之性别和年龄相匹配的大连市友谊医院体检中心的健康人20名为对照组。所有PD患者均在服药，处于病情稳定期。
病例组患者原发性PD的诊断是中华医学会原发性帕金森病诊断标准【5】。除了确诊PD之外，入选标准还包括：单眼矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）≥0.8（斯内伦视力表）以及眼压≤21mmHg，以除外导致pRNFL变薄的其他疾病，如慢性开角型青光眼。
排除标准包括：屈光间质浑浊、影响眼睛的系统性疾病、眼外伤病史、影响角膜和视神经的眼部疾病及神经系统疾病，不能配合OCT检查者。
对照组纳入标准：没有上述眼科及神经科疾病，而且BCVA≥0.8。
本研究通过了大连市友谊医院医学伦理委员会的批准，并获得研究对象的知情同意。
1.2研究方法
两组人员均进行神经-眼科检查，包括BCVA评估、眼动检查、瞳孔检查，眼压测定，后进行OCT扫描。OCT采用Cirrus HD-OCT 4000（Carl Zeiss Meditec Inc.），由0ptic Disc cube200×200行pRNFL扫描，由Macular Cube 512×128行黄斑区扫描，获取扫描信息为双眼pRNFL厚度（包括上方、下方、鼻侧、颞侧四个象限厚度和平均厚度）和黄斑区的视网膜厚度（中心子区厚度、3毫米圈和6毫米圈的四个象限厚度及黄斑立方体平均厚度）。PD患者采用国际用统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）Ⅲ部分运动评分[6]和H-Y分期[7]，依据病史和体格检查，确定每位患者的肢体症状严重侧，该侧的眼睛定义为同侧眼亚组，对侧的眼睛定为对侧眼亚组。对照组所有人员随机抽取一只眼与同侧眼亚组及对侧眼亚组对比。
PD患者均在晨起服药前进行上述所有检查。
1.3统计分析
应用SPSS17.0软件进行所有数据分析。病例组与对照组的计量资料用均数±标准差（±s）表示，差异性分析采用独立样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1病例组与对照组人口学资料
病例组和健康对照组各20人（男11人，女9人）。病例组年龄为70.7±6.9岁，对照组平均年龄为71.1±7.3岁。病例组病程为5.7±1.9年，UPDRSⅢ评分为29.8±13.7分，HY分期为2.4±1.0期，
2.2病例组与对照组的差异性分析
病例组pRNFL的平均厚度、上方象限厚度、和下方象限厚度均较对照组显著变薄（P<0.01）（见表1）。病例组黄斑区视网膜的中心子区、3毫米圈四个象限、6毫米圈的四个象限及黄斑立方体平均厚度均较对照组显著降低（P<0.01）（见表1）。
同侧眼亚组的pRNFL的平均厚度较对照组变薄，且有统计学差异（P=0.01），黄斑区视网膜的中心子区、3毫米圈四个象限、6毫米圈的三个象限（上方象限、下方象限、鼻侧象限）及黄斑立方体平均厚度均较对照组显著降低，差异较pRNFL更加显著（P<0.01）（见表2）。
对侧眼亚组的pRNFL的平均厚度较对照组变薄，统计学差异的显著性高于同侧眼亚组（P<0.01），上方象限厚度和下方象限厚度较对照组显著变薄（P<0.05），提示pRNFL的厚度同脑内神经元变性程度相关；黄斑区视网膜的中心子区较对照组显著降低（P<0.05）、3毫米圈四个象限、6毫米圈的四个象限及黄斑立方体平均厚度均较对照组显著降低（P<0.05）（见表2）。
3 讨论
帕金森病患者不仅存在黑质多巴胺能神经元的变性坏死，脑内外如视网膜等许多含有多巴胺能神经元的部位也存在同样的变性[8]。PD患者和MPTP动物模型大脑尸检中均发现视网膜中多巴胺含量降低[9]，视网膜多巴胺能神经元变性坏死、视网膜无长突细胞的缺失，进而引起PD患者pRNFL和黄斑区视网膜厚度的变薄。OCT是一项无创的视网膜成像技术，可以快速提供高分辨率的pRNFL和黄斑区视网膜的断面图像，能够将视网膜神经轴突的损害与视觉功能状态相结合，早先已经应用于多发硬化[10]、阿尔茨海默病[11]等多种神经系统疾病的诊断，近年来在PD患者中的应用也有报道。
Moschos研究报道，PD患者pRNFL和黄斑区视网膜厚度的变薄可先于临床视觉障碍症状发生[12]，国内罗蔚锋教授团队利用mf-ERG技术也发现帕金森病患者在视力无明显下降时，其视网膜功能已经降低【13】。我们研究得出了与上述一致的结论，入组的20例PD患者均无临床视觉障碍主诉和不可矫正的视力下降，结果已经发现视网膜明显的变薄。2004年，以色列的Inzelberg等人[14]首先报道了10例PD患者pRNFL的改变，发现PD患者pRNFL的上方和颞侧象限厚度较健康人变薄，随后陆续有国内外相关研究报道，结果不完全一致，多数研究发现PD患者pRNFL的上方和颞侧象限厚度较健康人变薄【12，15】。我国赵颖等人[16]对比了15例PD患者18名健康人，发现PD患者pRNFL的上方、下方、鼻侧和颞侧象限较健康人明显变薄。我们研究发现病例组pRNFL的平均厚度、上方和下方象限厚度较对照组明显变薄，但两组间未见颞侧象限的显著性差异，与美国Hajee等人[17]的一项研究结果一致。分析这些不一致的研究结果，考虑有如下几种可能：首先，pRNFL的平均厚度和颞侧象限厚度的检测结果可能受OCT机器型号的影响[18]；其次，本研究中病例组的诊断标准与既往研究不同，可能导致病例组人员选取存在差异；最后也不除外所有研究的样本量均小、入组的PD患者疾病严重度及病程不同有关[19]。
另外，本研究还对黄斑区视网膜的厚度进行了研究，发现病例组黄斑区视网膜的所有参数均比健康人明显变薄，远远多于pRNFL的受累区域，黄斑区病变的敏感性比pRNFL更高，PD患者黄斑区视网膜变薄也同视网膜多巴胺能神经环路受损有关[20]。此前有多个国家关于黄斑区视网膜厚度的研究报告3毫米圈上方象限和6毫米圈上方象限、颞侧象限、鼻侧象限均被发现较健康对照组变薄【15,19,21】。本研究所见PD组黄斑区受累范围远多于前述研究结果，原因考虑与pRNFL结果差异的原因相似。
在本研究的病例组中，不论pRNFL厚度，还是黄斑区视网膜厚度，病例组中对侧眼亚组均比同侧眼亚组敏感，这同肢体症状严重侧的对侧的黑质纹状体的功能受损更严重的理论和功能影像学等的所见相一致，这也是PD神经变性过程中不对称病变的一个佐证，同多个国外研究结果一致【22,23】。
本研究的局限在于样本量偏小。年龄偏大、配合度低及肢体颤抖导致患者难以保持头部稳定等，使得pRNFL的取像更为困难，故样本量较小。另外，文中未做视敏度、空间分辨率、色觉分辨率等更细致的视觉障碍检查，尚未能建立临床特征同视网膜结构学改变的相关性，需后期进一步完善。
4 结论
PD神经变性导致的视网膜和黄斑厚度的改变可以通过OCT探测到，而且存在双眼不对称性。提示作为一项无创、廉价、可获得的技术，OCT获取的pRNFL和黄斑区视网膜厚度可以作为PD早期诊断的辅助手段。
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注：基金项目：大连市科技计划项目（2015E12SF139），大连市卫计委立项
论文作者:李晓红1,林楠2,李春曼1,曲艳1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/24
标签：视网膜论文; 厚度论文; 象限论文; 黄斑论文; 患者论文; 对照组论文; 病例论文; 《中国误诊学杂志》2017年第11期论文;