王 群
南通市计划生育指导所 226000
摘要：医学教育是一门实践性较强的应用科学，医务人员在诊治过程中，除了依据现代医学诊断技术外，经验也是必备的能力。所以医学见习、实习是医学教育过程中不可或缺的重要环节。然而随着社会的发展，患者越来越重视自己的隐私权，这给临床教学带来新的挑战。若处理不当，势必给患者造成不必要损害甚至引起家庭纠纷以及法律诉讼。文章就当前形式下医学临床教学与患者隐私权之间的冲突进行分析并试图寻找相应的解决方法。
关键词：医学教学；隐私权；保护
随着我国现代化和民主进程的加深，公民的权利意识进一步增强，人们在关注自已的义务的同时，也越来越关注自已的各项权利，包括隐私权。目前，我国侵犯公民隐私权的现象非常普遍，尤其是大量发生在医学教育中患者隐私权被侵犯的案件，更是令人担忧，有人就把医院称为最没有隐私权的地方。对于医患关系中患者隐私权保护的问题亟待关注。
那么，什么是隐私权呢？
一、关于隐私权的法律规定
1.隐私权的提出。“隐私权”这一概念，始见于19世纪末的美国。1890年，美国的两位著名法学家萨缪尔D?活伦和路易斯D?布兰斯在《哈佛法学评论》上发表了一篇题为《隐私权》的论文，提出了公民的隐私权应受法律保护的原则和设想。并极力主张保护隐私权，以维持私生活的自由[1]。由于他们的积极倡导，美国最高法院通过对美国联邦宪法增修条文第 4 条作广义的解释，形成其后对隐私予以广泛保护的宪法基础[2]。
2.隐私权的发展。第二次世界大战结束后，随着国际人权运动的兴起，隐私权作为一项国际人权而得到确认。世界各国的宪法和法律都逐步把隐私权作为一项公民的基本权利或民事权利确认下来，进行有效保护，并且纳入了《欧洲人权公约》、《美洲人权公约》等区域性公约以及《公民权利和政治权利国际公约》和《世界人权宣言》等国际公约中。联合国大会于1948年 12月 10 日通过的《世界人权宣言》第12 条规定：“任何人的私生活、家庭、住宅和通信不得干涉，他的荣誉和名誉不得加以攻击。人人有权享受法律保护，以免受这种干涉或攻击。”联合国大会于 1966 年再次通过的《公民权利和政治权利国际公约》第 17 条规定：“一、任何人的私生活、家庭、住宅或通讯不得加以任意或非法干涉，他的荣誉和名誉不得加以非法攻击。二、人人有权享受法律保护，以免受这种干涉或攻击。”[3]
3、我国法律对隐私权的规定。《宪法》第38条规定了：“公民的人格尊严不受侵犯”。《民法通则》第101条规定：“公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉”，在最高人民法院发布的司法解释中：（1）最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第140条第1款规定了“以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵害公民名誉权的行为”；（2）《关于审理名誉案件若干问题的解答》中再次指出：“对未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私，致人受到损害的，应按照侵害他人名誉权处理”，两次直接提到对公民隐私的保护。《刑法》第245、252、253条对非法侵犯公民人身、住宅、通信的行为作出规定。在三大诉讼法中，民事诉讼法第120条、刑事诉讼法第152条和行政诉讼法第45条都规定：“个人隐私的案件，不公开审理”。其他法律法规中，如《妇女权益保障法》第39条规定：“妇女的名誉权和人格尊严受法律保护。禁止用侮辱、诽谤、宣扬隐私等方式损害妇女的名誉和人格”；国务院1987年的《艾滋病监测管理的若干规定》中明确指出：“不得将病人和感染者的姓名、地址等有关情况公布和传播”；1990 年颁布的《执业医师法》第 22 条规定了“医师应当关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私”的义务，第 37 条规定了医师“泄露患者的隐私”所应承担的法律责任；1993 年卫生部颁发的《护士管理办法》第 24 条规定：“护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。
二、对医学教学与患者隐私权内容的分析
1.隐私是指自然人的私生活信息，隐私权是指自然人享有的支配其私生活信息的权利。隐私权是自然人的一种人格权，指自然人就自己个人的私事、个人住处等个人生活领域内的事情有不被他人知悉、禁止他人干涉的权利。主要包括：（1）身体秘密，指身体隐秘部位即生殖器官和性感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等；（2）私人空间，即个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等；（3）个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收入情况等；（4）私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。与此对应，隐私权主要包括四项基本权能：（1）隐私隐瞒权。又称保密权，它包括公民对身体、婚恋、家庭、性生活、社会关系、信仰、心理特征等保密权；（2）隐私利用权。即权利主体有权依法按自己的意志利用隐私，以从事各种满足自身需要的活动[4]；（3）隐私维护权。公民对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，在受到非法侵害时可以依法寻求司法保护；（4）隐私支配权。公民对于个人隐私有权按照自己的意愿进行支配，可以公开部分隐私，准许他人对个人活动和个人领域进行察知，准许他人利用自己的隐私。如患者在诊疗过程中，允许医生检查身体隐秘部位、了解个人经历、生活习惯等。
2.医学是一门实践性很强的科学。医务人员在诊治过程中，除了依据现代医学诊断技术外，经验也是必备的能力。作为医学生有权利获得相应实践教学条件的权利，因为要培养一名合格的医务工作者不仅仅需要学习医学理论知识，更需要把理论知识与实践操作结合起来，把理论运用到实际工作中去，熟练运用各种医疗技术及掌握各项操作技能。由于医学的学科特点，在各级各类的医学教育中均包含着大量的实践教学课程，让学生去见习或实践，或在课堂上，或在实验室，或在教学实习医院，都是医学教育过程中不可或缺的重要环节。
三、医学临床教学中侵犯患者隐私权现象的法理分析
1．医患双方的法律关系性质
医患双方在医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系?中国社科院法学研究所民法学家梁慧星认为医患法律关系是一种民事法律关系。也有的学者认为医患之间是一种行政法律关系[5]。笔者认为，患者与医院之间是一种民事法律关系，患者到医院挂号属于要约，医院发给挂号单属于承诺，医患合同关系即告成立。医患双方是平等的民事主体之间提供医疗服务和接受服务的关系。医方掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，医务人员运用医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系[6]。医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止过程中，体现了民法的平等、自愿、等价有偿原则，本质上是民事法律关系，但在特定的情况下又具有行政法的特征，兼具私法和公法的性质。除强制医疗关系外，医疗法律关系均为平等民事主体间发生的、具有民事权利义务内容的民事法律关系。具体来看，主要表现为医疗合同关系，但同时又受到侵权行为法、医疗事故处理条例等相关法律、法规的调整。所以医疗法律关系应是一种纵横交错的关系，其中民事法律关系中的契约性是其主要特征，在市场经济的影响下，其契约性特征将越来越明显[7]。
2.医院临床教学的行为性质分析
第一，从法律角度分析：教学医院的教学任务是行政机关对其提出的要求，医院完成教学实习任务的行为实质上属于行政法律关系的范畴，法律关系的主体是教学医院、行政主管部门以及实习生，并不包括患者；而患者与医院之间的医患关系是受民法调整的平等的民事法律关系，双方的法律地位是平等的。作为下位法的部门规章无权为患者设定配合医院完成临床教学任务的义务，因此患者没有义务参与临床教学作为被观摩的对象。
第二，从临床教学的目的分析：教学医院组织实习医生对患者诊疗过程进行观摩甚至接触患者某些身体部位是出于教学的目的，而不是为了对患者疾病做出诊断和治疗，因此这种教学行为显然超出了疾病诊治的范围，患者没有义务在饱受疾病折磨的同时还承受被其他陌生人观摩自己诊治过程的痛苦和尴尬。
3．医学临床教学中的患者隐私权问题
虽然医疗行业实践性强的特点决定了临床教学的必要性，但这并不意味着因为临床实习教学需要患者就应成为教学的工具。毕竟患者不是医学教具，而是有尊严和隐私权的活生生的人，精神一旦受到创伤比肉体的伤害更难以痊愈。医院为完成教学任务，可以组织实习生进行医疗观摩，前提是这种医疗观摩必须事先征得患者的同意，否则无异于将患者等同于教学仪器。需要强调的是，不能以患者身体的不同器官和部位作为其享有全部隐私权或部分隐私权的区分标准，比如观摩头部手术或四肢手术就不存在隐私权问题，观摩人体的隐秘器官如生殖器官的手术就存在隐私权问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于患者而言，诸如四肢与生殖器官，只存在其隐秘程度大小的问题，在其是否为个人隐私问题上，没有任何区别。即使某一病人所做手术与其隐秘器官无关，如某病人仅做腿部关节手术，但如果该病人不愿在众目之下暴露其腿部，甚至该病人认为在其接受手术时，本人的整体状态，如因手术造成的疼痛而刺激的面部表情或者患者忍受手术疼痛的全部姿态等不愿被外界所知悉，亦属隐私权范畴[8]。患者到医院挂号就诊，实际上已经默示地同意与诊疗有直接联系的医护人员对其个人隐私可以进行合理地探知。所谓的“直接联系的医护人员”，是指患者的主治医师、进行会诊的专家、对患者实行注射等治疗措施的护士，他们的范围是特定的。根据《中华人民共和国执业医师法》第2条第2款的规定：医师，包括执业医师和执业助理医师。该法第14条第二款规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。由此可见，实习医生并不具备法律意义上的医师资格，不享有获悉或接触患者隐私的权利。医方允许与治疗活动无关的实习医生对患者的治疗过程进行观摩，应认定构成对患者隐私权的侵犯。
四、医学临床教学与患者隐私权之间的冲突主要表现在以下几个方面：
1.医学院校扩招，无充足病源实习。在临床教学中，往往是一位老师带领一群实习学生围着一个患者进行询问病史和检查，使患者产生恐惧心理，因而不愿意配合病史采集和检查。
2.患者（尤其是妇产科的患者）不愿意作为活标本供临床实习学生观摩、检查、操作。
3.各种政策法规出台，患者维权意识逐步提高，临床诊疗活动中对患者隐私权的保护提出了更高的要求。
4.由于患者患病部位的隐秘，病因可能会涉及患者的不良生活方式，又受传统思想观念的影响，患者会表现出过分自尊和敏感。因惧怕他人歧视自己或传播不利于自己的疾病信息，对除了患者认可的诊治医生、护士之外的其他任何医务人员均怀戒备心理，更会拒绝实习生的观摩和操作了。
五、针对医学临床教学与患者隐私权的冲突，笔者建议从以下几方面加以解决
1.做好临床教学管理工作。在这方面可以借鉴美国教学医院的通行做法：当患者入院时向其告知本院为教学医院，以及见习教学对患者的相应要求。如果患者或其家属同意则可以进行见习教学，如果不同意则不得进行或建议患者转院。对于是否接受见习教学，患者或家属享有充分的选择权。建议教学医院实行院长负责制，由分管临床教学的业务院长全面负责临床教学工作。设置科教科及教研室，制定和完善相关的教学制度，建设和选拔一支高素质的师资队伍，做好对临床带教老师的选拔[9]。
2.加强医学生的人文素养教育。医学实践是医学生由理论学习向实践运用的一个跨跃，会多次涉及到临床的见习课程，如观察问诊、观察手术等，在此期间，不要去好奇地打听患者的隐私，并加以嘲笑；不能将观察到的病人的身体情况向外界泄露；对待患者应当严肃认真，理解并关爱病人；不能将病人的痛苦仅视为是病情的症状和体征，甚至觉得病人的个别痛苦行为很好笑；不能有粗暴地对待病人的要求等行为。同时加强医患沟通，取得患者对医学见习及实践的理解与认同。在医患关系的经典论述中，布朗斯坦（Braunstein）提出了人道模式，主张医者应尊重患者的各种权利，感受患者的心理、需要和痛苦，充分调动患者的主动参与。其实，不论是在医疗行为中，还是在医学教育的过程中，这实际上是一种比较理想的共同参与模式。建立这种医患关系，医患之间就成为一种协作关系，一种伙伴关系，患者也能从这种协作中，理解医学教育中实践的重要性，从而给予一定的配合。实践也表明，患者对临床决定参与的越多，就越能改善对患者诊治的质量和效果[10]。因此，医院和医生应本着既不损害他人或社会，又要使患者的损失降低到最低程度的原则精神，得到患者对医学教育活动的理解、认可，并给予力所能及的参与和协助。
3.尊重患者的自主权利。患者的自主权利是患者在医疗活动中享有的独立、自愿的决定权利。患者有权根据自己的价值观念和价值取向，对发生的事情做出合乎理性的选择和决定。对表示愿意配合医学教育的患者，带教医师应采取一定措施最大限度地保护患者的隐私。实践教学中如果得到了患者的同意，带教医师应本着以人为本的精神，尊重患者的人格与尊严，尽可能地采取弥补措施，最大限度地保护患者的隐私及其他权益。如文前所述案例，带教医师就应当在说服患者、取得患者的同意后，尽可能地采取一些隐蔽措施，比如遮住患者面部及不涉及到医学教育的其他身体部位、保密患者的姓名、年龄、工作单位等有关身份信息资料等方式，在充分保护患者隐私的前提下，再实施医学教育。而不是让患者裸露在一、二十个男男女女的见习学生面前，使患者感到无比尴尬和难堪，感觉自己的人格尊严受到了极大的侵犯。
4.多媒体及网络教学等多种教学模式和手段在妇产科临床教学中的应用[11]。随着计算机及多媒体技术的不断发展，其在临床教学中的应用也日趋广泛。对于条件较好的教学医院，可以将妇产科B超室、产房、人流室、腹腔镜、宫腔镜、阴道镜、手术室等的图像终端连接到妇产科的学习室，在实习学生观看检查或手术时，带教老师可以边观看边讲解，使他们对妇产科检查及手术有一个大致的了解，等到再接触到具体的病人时就会做到有的放矢，重点突出。另外，带教老师注意平时临床工作中收集各种与教学有关的教学素材，在教学前和教学过程中可以拿给实习学生观看，从而避免了学生数量较多时直接与患者面对面接触，消除了患者的紧张情绪，也有效地保护了患者的隐私。
5.建立模拟教学实验室以及标准化病人在医学临床教学中的应用。随着医学的发展，传统的教学模式已经不能适应现代化临床教学发展的需要。因此，有人提出了建立模拟教学实验室的构想。可以通过多媒体辅助教学、特殊治疗和检查教具等加以训练[12]。如澳大利亚科学家研制出了一种“虚拟手术系统”，可以让年轻的实习医生们通过计算机系统虚拟的手术刀练习给一个虚拟人体动手术，该系统中手术器械切入肌肉组织、碰到骨头等触感都非常逼真，实习医生觉得自己仿佛是在给真正的病人动手术，这可以有效地提高医术水平[13]；美国旧金山一家医院在教学中启用了世界上第一个电脑控制的人体模型。这个会说话、会眨眼的塑料病人有血压和心跳，实习医生可以给她用真药，她自身会作出相应的反映[14]；此外，美国还有许多医院通过广告征求“患者演员”，这些演员们按院方要求假装出诸如心脏病、中风、失忆等病症，让实习医生从问诊、检验中学到宝贵经验[15]。
6.制定单行法规。除了进一步完善国家有关包括隐私权在内的公民人格权方面的立法外，还应当制定统一的单行法，明确赋予患者隐私权，将不得泄露患者的隐私作为医务人员的一项法定义务，如制定《患者权益保护法》。在这方面的立法，国外有一些成功经验值得我们借鉴。美国医院协会的《病人权利典章》第5项规定：病人在其个人的治疗计划上，有权利要求隐私方面的关注。病历讨论会诊、检查和治疗，都是机密的且应该审慎地加以处理。与病人之治疗无直接关系者，必须取得病人同意才可以在场。此项系在强调病人之隐私权应有保障，非经同意不得泄露病人医疗上的秘密。据《今日美国报》报道，美国在2005年4月施行的《健康保险转移与责任法》（HIPPA），为医疗隐私制定了全国标准，规定任何人未被授权就公开医疗资料将被定为犯罪[16]。针对目前现实生活中不断增加的侵犯患者隐私权的现象，我们希望相关的法律法规能够尽快出台，以充分保护患者的隐私权。
医学是一门关于人的科学，其不仅包含着科学技术，更蕴涵着人的情感等人文因素。医学教育应当在遵守患者隐私及其他权利的前提下实施。其实，生活中不仅仅是医学教育，还包括医疗诊治、医学研究、医院病案管理等等方面都涉及到患者隐私权的问题，如何才能避免由该问题引发的医患纠纷呢? 笔者认为：最重要的还是要在医学教育中强调要尊重生命、尊重患者、尊重医学这门独特的科学所散发出的人文精神。
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[13]《用“触感手术台”培养名医》，http：//www.myscience.com，2000年2月26日科技新闻；
[14]《全球首个塑料病人出世》，http：//www.sina.com.cn，1999年11月17日科技新闻；
[15]《装病一小时可赚五十美元》，http：//www.sina.com.cn，2000年4月25日科技新闻。
[16]王雪峰.泄露患者隐私权的渠道、方式及防范措施，《锦州医学院学报（社会科学版）》2006（3）：8
论文作者:王群
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：患者论文; 隐私权论文; 隐私论文; 关系论文; 医院论文; 病人论文; 医学论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;