黑龙江省铁力市中医院 黑龙江 铁力市 152412
【摘要】目的：探究宫颈妊娠主要病例分析附23例报告。方法：回顾性分析23例宫颈妊娠患者的临床资料。结果：3例因误诊致人工流产术中大出血，3例因大出血行全子宫切除，2例清除妊娠囊后局部缝合止血并注射氨甲喋呤；15例行甲氨喋呤胎囊局部注射治疗，其中9例单纯局部用药治疗成功，2例药物治疗后联合清宫术，2例治疗后２个月因阴道大出血行子宫动脉栓塞＋清宫术；2例因大出血急诊行子宫动脉栓塞术＋清宫术；23例患者均治愈。结论: 宫颈妊娠的早诊断和早治疗是保守治疗成功的关键，对患者进行系统有效的护理取得了良好效果，有效地预防了并发症的发生，保留了患者的生育能力，提高了生活质量。
【关键词】宫颈妊娠；病例；分析
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-107-02
宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指胚胎植入宫颈管内的宫颈黏膜，即孕囊在子宫颈内（组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。 文献报道宫颈妊娠的发病率为 1 /2 500 ～ 1 /18 000 次妊娠，在所有的异位妊娠中所占比例不到 1%，一旦发病则病情严重，处理较困难，严重时可发生致命性大出血，因而早期正确的诊断及治疗尤为重要。常见的临床表现为无痛性阴道大出血，如抢救不及时可危及生命。 选取我院自2013年1月到2015年1月的23例宫颈妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1.资料和方法
1.1一般资料
选取2013年1月—2015年1月在我院收治确诊为宫颈妊娠的 23 例患者。患者年龄为22 ～ 41 岁，平均 ( 27.5±6.1) 岁; 孕次 1 ～ 4 次，平均孕次 ( 2. 8 ± 1. 0) 次，产次 0 ～ 2 次，平均产次 ( 1. 2 ± 0. 6) 次; 7例有剖宫产史，停经时间43 ～82天，平均 ( 56.8±7.8) 天。其中２例因误诊为“稽留流产”于清宫术中发生大出血入院；5例停经伴不规则阴道少量出血。
1.2临床表现
宫颈妊娠有停经史、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物，可突然阴道大量流血而危及生命，不伴腹痛是其特点。妇科检查以宫颈形状改变为主要特征，19例患者宫颈紫蓝着色、增粗、膨大呈桶状，宫颈外口扩张边缘菲薄，另外4例宫颈口松弛，但宫颈无膨大。
1.3治疗方法
治疗前对所有患者身体状况进行评估，完善相关辅助检查无异常。1例行单纯甲氨蝶呤50 mg / m2单次肌肉注射;2 例先在超声引导下行羊膜囊内抽取囊内液并注射甲氨蝶呤( MTX) 50mg /m2，活性降低后在超声引导下行颈管吸刮术;1 例先给予甲氨蝶呤 50 mg / m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮，每次 50 mg，每日 2 次，共 3 d，活性降低后在超声引导下行颈管吸刮术; 1 例入院时阴道彩超提示宫颈妊娠，未见胎心搏动，先给予甲氨蝶呤 50 mg/m2单次肌肉注射，3 d 后复查阴道彩超见胎心搏动，后在超声引导下行羊膜囊内抽取囊内液并注射甲氨蝶呤50mg / m2，同时口服米非司酮，每次50 mg，每日 2 次，共 3 d，待超声提示妊娠组织活性减低后在超 声引导下行颈管吸刮术 。所有患者治疗后每3 天复查1 次血 β － 绒毛膜促性腺激素( β － h CG) ，必要时复查阴道彩超，严密观察患者的生命体征、阴道出血情况、腹痛情况及药物的毒副作用，如肝肾功能、黏膜变化、胃肠道反应( 如恶心、呕吐、腹泻) 等。
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2.结果
3例因误诊致人工流产术中大出血，3例因大出血行全子宫切除，2例清除妊娠囊后局部缝合止血并注射氨甲喋呤；15例行甲氨喋呤胎囊局部注射治疗，其中9例单纯局部用药治疗成功，2例药物治疗后联合清宫术，2例治疗后２个月因阴道大出血行子宫动脉栓塞＋清宫术；2例因大出血急诊行子宫动脉栓塞术＋清宫术。所有患者出院时阴道出血少或无出血，阴道超声示: 妊囊消失，滋养层周围血流信号消失，血 β － h CG ＜ 100 m IU/m L或正常。行颈管吸刮术的患者术后出血少，均未行宫颈管填塞纱条或球囊压迫止血。病理检查结果: 绒毛或胎盘组织蜕变。出院随访，血 β － h CG 连续 3 周正常为治疗成功。本组23例均治疗成功，住院时间 6 ～ 28 d，住院期间均未发生大出血，未行输血治疗，除 2 例有一过性恶心、呕吐外，其余患者无明显不良反应。
3.讨论：
3.1宫颈妊娠鉴别
宫颈妊娠临床特征似自然流产表现，但无腹痛，如果在宫颈处发现了妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。宫颈妊娠为反复无痛性阴道大出血，难免流产为有痛性; 妇科检查时宫颈妊娠宫口关闭，宫颈膨大与宫体不成比例，双合诊和刮宫常发生不可控制的大出血，难免流产宫口开大、有组织物嵌顿; 宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，常定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。
根据CSP 的超声诊断标准，子宫腔内未见妊娠囊; 子宫颈管清晰可见，未见妊娠囊; 妊娠囊位于子宫前壁的峡部; 附件区未见包块，除非 CSP 破裂，子宫直肠陷凹无游离液体;在妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段出现肌层缺失或连续性中断的为宫颈妊娠。
3.2宫颈妊娠的治疗
治疗宫颈妊娠的方法很多，可选择超声引导下的宫颈局部注射 MTX，Polak G 等选择全身注射 MTX 及胚囊内局部注射氯化钾，Jeng CJ 等。 ＭＴＸ 全 身 或 宫 颈 局 部 用药、子宫动脉栓塞术等临床应用广泛，若与超声、清宫术、宫腔镜等技术联合应用，可有效降低大出血发生率，最大程度保留患者生育功能。ＭＴＸ 主要通过抑制二氢 叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸来阻碍细胞ＤＮＡ 合成，对处于增殖活跃期的滋养细胞作用较敏感，可使胚胎组织坏死、脱 落、吸收。ＭＴＸ 可全身静脉、肌内注射或局部用药，但不同给药途径在减灭滋养细胞活性、降低血 ＨＣＧ 水平上是否存在差异目前尚无定论。
3.3宫颈妊娠的护理
患者因担心出血不止危及生命 ，担心以后丧失生育能力，加之患者对本病及治疗方法缺乏了解，往往存在疑虑、困惑、恐惧等心理。 术前向其介绍导管室的环境、仪器、手术方法及注意事项，以解除患者的恐惧心理，耐心细致地做好心理疏导和解释工作。护士要密切观察患者有无活动性出血，遵医嘱用止血剂，应予备血。在手术中要时观察患者的心率 、 血压 、血氧饱和度等， 注意患者的意识状态及阴道出血情况。术后 24 h 监测血压、脉搏、呼吸和意识变化，每小时测量生命体征并记录至平稳。术后 72 h 避免剧烈运动及下蹲，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底，压迫止血不当、肢体移动，致使穿刺处凝血块脱落引起皮下血肿或大出血。
宫颈妊娠发病率虽低，但病情凶险，早期诊断与选择适当的治疗方案是影响预后的重要因素。临床上治疗宫颈妊娠的有效方法有: MTX 100 mg 在超声引导下经宫颈注射于胚囊内加米非司酮口服; 双侧子宫动脉 MTX 100 mg + 栓塞术 + B 超引导下清宫术。临床应根据患者情况采取个体化、联合治疗方法，以达到最佳治疗效果。
参考文献：
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论文作者:王纯丽
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/18
标签：宫颈论文; 患者论文; 阴道论文; 超声论文; 子宫论文; 清宫论文; 栓塞论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;