外伤后治疗输液诱发心脏病发作猝死1例
吕献杰1李万坡2
（1.云浮市公安局云安分局技术中队，广东 云浮527500；2.泌阳县人民检察院，河南 泌阳463700）
摘 要 死者本身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，在治疗过程中，失血性休克短时间内大量补液，加重了病情致心脏衰竭而死亡。尸检时发现与失血性休克不符，鉴别了外伤与诊疗失误之间的关系，得出了客观的鉴定结论。
关键词 法医病理学 冠心病 猝死
1 案例资料
1.1 简要案情
2018年6月10日晚上10时许，潘某（精神病人）持菜刀到邻居刘某家厨房门口将刘某砍伤后逃回家中，刘某送医院后经抢救无效死亡。
1.2 检验
尸表检验：前顶部至额部可见一斜形长5cm的创口，对应颅骨有一长3cm的骨质砍痕，深至颅骨外板；右前额至额部正中可见一斜形长4.8cm的创口，对应颅骨有一长2.3cm的骨质砍痕，深至颅骨外板；左额部有一长4.7cm的斜形创口，深至颅骨外板，对应颅骨外板有一长2.6cm的骨质砍痕；左额部见一横形长7cm的创口，对应颅骨有一长4.5cm的骨质砍痕，深至颅骨外板；左前额正中至左颞部见一长8cm的弧形创口，对应颅骨有一处2.5cm×1cm的骨片翘起，深至骨髓。以上创口均表现为创缘整齐，颅骨外板创面整齐。体表其他部位未见损伤。
解剖检验：打开颅腔，硬脑膜未见破裂，颅内无出血；颈前未见明显的皮下及肌肉出血，喉部无充血，气管壁无充血。舌骨无骨折，甲状软骨、环状软骨无骨折，气管内无异物；左右肺膨隆水肿明显，左右胸腔分别约有400ml的淡红色液体；打开心包，见心包腔积液约80ml；腹腔无积血、积液，脏器无损伤；打开胃，胃壁未见出血，胃内容为水样物约15ml。余未见明显异常。
在本文的仿真试验中，仿真迭代次数为100次，其中障碍物和信息采集点随机设定，RFID读写器的信息射频识别距离为6 m(即6 m内的RFID标签都会被读写器识别)，其中取α=0.9、γ=0.9、F*=1.2、ε=0.5。
组织病理检验：某大学法医鉴定中心病理检验报告书摘要：心脏心肌横纹尚清，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，部分心肌细胞嗜酸性增强，未见明显梗死灶。右心室心肌层见较多脂肪组织浸润。间质血管扩张、充血，未见炎症细胞浸润。左冠状动脉前降支内膜下纤维组织增生，并见胆固醇结晶、不定形物及泡沫细胞，管腔狭窄约60%。心脏肥大（重520g，左心室肌厚1.5cm，右心室肌厚0.4cm）；脑及肺：淤血、水肿；肝、脾、肾、胰：淤血。
1.3 病历资料
医务人员介绍，在病人上救护车到医院约30min内给病人输液500ml的复方氯化纳林格氏液2瓶，共输液1000ml。接诊时病人血压为110/90 mmHg，在行车过程中病人由意识清醒到呈休克状、呈昏迷、血压测不出、瞳孔散大。
1.4 医生急救接诊情况
2018年6月10日某市人民医院记录：患者因头部外伤后流血并意识障碍1h余。入院情况：体温不升，R0次/分，P0次/分，BP0/0mmHg。神志深昏迷状，GCS评分3分。左侧额颞顶部见4个约5～10cm不等伤口，深达骨质，部分颅骨外板缺损，渗血，未与颅内相通，双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。无自主心跳。入院诊断：创伤性失血性休克。入院后即行心肺复苏术，复方氯化钠2500ml+琥珀酰明胶注射液500ml扩容及血管活性药物升压，碳酸氢钠250ml纠酸等积极抢救。在急诊科进行抢救2h后宣布死亡。
在H社区调查时，人力问题成为了我们调研期间的一个关键词，H社区负责人提到了基层编制不足，工作量大，给社区带来了巨大的压力。 根据公安部的标准，微型消防站人员配备应不少于六人。 微型消防站应设站长、副站长、消防员、控制室值班员等岗位，配有消防车辆的微型消防站应设驾驶员岗位。
2 讨论
直流侧不平衡故障时差动电流的幅值与接地电阻值的大小成反比；阻值越大入地差流越小，对设备及人身安全危害越小；但高电阻同时会降低直流配网中差动保护的灵敏度，甚至无法识别故障。
医务人员先入为主，初诊外伤失血，即大量快速补液，未考虑是否存在心功能不全的情况，在从伤者家里到医院的半小时内输液1000ml。查阅有关资料，心功能不全病人输液，控制输液量及输液速度，一般控制在30滴/min以内，避免过快以加重心脏负担。尤其是在有2条静脉通路时更要以合计后的滴数来计算。严格控制输液的种类。限制含钠液体的输入，如生理盐水、复方氯化钠等［1］；患有严重心、肺疾病和肾功能不良者，尽量不宜静滴，以免加重心肺的负担。非用不可时应谨慎，使药液呈小滴，滴速最慢，同时密切观察心、肺、肾功能。对需要输进药物又限制体液或维持血压者20滴/min，如心肺、肾功能不全患者输液速度不超过30滴/min，而大出血严重脱水者要迅速控制在90滴/min左右［2］。
病人有心脏疾病，应当根据病人心脏功能情况和药物的性质，调节输入流速，速度一定要适宜，如在单位时间内输入速度过快，循环血量突然增加，心脏负荷加重，严重可造成心力衰竭或肺水肿，促使病情加重。此例救治过程中以纠正病人失血性休克为主，快速大量输入钠盐，显然已远远超出其心脏的承受能力，因为输液会使回心量增加，伤者本身存在严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，前负荷在短时间内骤然增加，加重了心脏负担诱发了肺水肿和左心衰竭，解剖见肺水肿显著和左、右胸腔有多量的液体渗出，也印证了这一情况，显然，病人在被救治的过程中始终大量补液，是导致病人发生心脏功能衰竭的直接原因。因此，医务人员存在诊疗的失误。
死者的损伤为额顶部的多处锐性创口，以左额部较集中，均深至皮下或颅骨外板，此处解剖学特点，头皮虽供血丰富但无大的血管神经分布，衣服前襟和背部衣服及头部纱布沾染有少量血迹，现场地面有多处滴落状、抛撒状血迹，无大的血泊存在，估计失血量约600ml，尸检所见不符合失血性休克的尸体征象。而病理检见各内脏器官淤血、肺水肿、左冠状动脉前降支狭窄达Ⅲ级（管腔狭窄约60%）、心脏肥大，死者符合因短时间内大量输液诱发左心衰竭而死亡。
在法医病理鉴定中，若未注意到医疗因素在死因分析中所起的作用，很容易把死因定为外伤引起的失血性休克。医务人员的治疗失误对鉴定结果的影响，防止以偏概全导致错误的鉴定结论。
参考文献：
［1］钟华.内科护理［M］.北京：科学出版社，2017：73.
［2］李春慧.静脉输液速度的影响与滴速选择［J］.沈阳医学院学报，2008（3）：175.
标签：法医病理学论文; 冠心病论文; 猝死论文; 云浮市公安局云安分局技术中队论文; 泌阳县人民检察院论文;