中国人民解放军第二0八医院麻醉科 吉林 长春 130062
【摘要】组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石具有损伤小、出血少、恢复快等优点，充分的术前准备、准确的手术配合是确保手术顺利的关键。
【关键词】组合式输尿管软镜；钬激光；手术中护理
[中图分类号] R616.4[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-112-01
上尿路结石（包括肾结石和输尿管结石）是泌尿外科的常见疾病，近年来发病率有增加的趋势。目前，输尿管软镜钬激光碎石术是国外治疗上尿路结石主要的手术治疗，而国内则处于起步阶段。2013年1月至2015年9月，我院为78例上尿路结石患者成功施行了组合式输尿管软镜钬激光碎石术，取得了满意的效果。现将手术配合和护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者78例，男性53例，女性25例，年龄为23～78岁，平均45岁。结石大小1.0～3.6㎝。术前行B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或螺旋CT泌尿系三维重建（CTU）以明确结石大小、数目、部位。常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。
1.2手术方法
麻醉生效后，患者取截石位，常规消毒、铺单，在患侧输尿管置入输尿管硬镜进行镜检，了解输尿管有无狭窄、迂曲。留置斑马导丝，退出输尿管硬镜。沿斑马导丝置入输尿管导引鞘至输尿管上段。导引鞘到达输尿管内后，取出内芯。沿斑马导丝置入输尿管软镜到达输尿管上段或肾盂。找到结石，插入200μm钬激光光纤至能见到激光保护膜。用钬激光将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。插入斑马导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入双J管，镜下见膀胱内盘曲一周。退镜，留置导尿管。
1.3结果
78例手术均顺利完成，结石取净率为91％（71/78）（结石取净标准是：残石直径＜4mm）。术中无气胸、大出血、输尿管穿孔等手术并发症发生。
2手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前1d访视患者，了解现病史、术前化验检查结果，以及既往有无手术史、输血史和药物过敏史。向患者详细讲述该手术的注意事项、麻醉方式、手术体位、手术步骤、术后恢复等相关知识，以及该手术的先进性和优越性，消除患者的不安心理，增强其对手术的信心。
2.1.2 仪器设备和物品准备 Poly组合式输尿管软镜、输尿管导引鞘、输尿管软镜专用三节臂固定架、Storz闭路监视摄像系统及冷光源、Wolf输尿管硬镜、液压灌注泵、爱科凯能200um钬激光、60ml注射器、Y型连接管、斑马导丝、3L等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F巴德双J管、16F双腔Foley导尿管。
2.1.3 手术间准备 由于仪器设备较多，选择相对较大的手术间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前30min开启层流空气净化系统，保持室温22℃～24℃，保持湿度50％～60％。
2.2 术中配合
2.2.1 麻醉配合 本组病例9例采用硬膜外麻醉、4例采用气管插管全身麻醉。患者进入手术室后，术前巡回护士主动与其沟通，认真核对患者姓名、住院号、床号、手术名称、手术部位、术前用药、有无药物过敏史等，核对无误后，帮助其仰卧于手术台上，建立1条静脉通路，并协助麻醉师进行麻醉。
2.2.2 体位护理 本组病例均为截石位，巡回护士指导患者将臀部下移与手术台下沿平齐，支腿架铺3cm厚的软垫，支腿架高度以患者腘窝自然弯曲下垂为准，两大腿外展角度呈100°，确定患者无不适感后用约束带固定。
2.2.3 手术配合 ①巡回护士将三节臂固定架安装在腔镜设备架上，分别将目镜、光学适配器固定于目镜夹头内、光源夹头内，将摄像光缆、光源光缆分别与目镜、光学适配器相连接。将液压灌注泵连接安装到位。检查各仪器设备性能良好，正确连接。②术者用输尿管硬镜进行输尿管镜检时，巡回护士按术者要求调节好液压灌注泵的流速和压力，并及时更换等渗冲洗液，保持冲洗液温度控制在36℃～37℃。③术者连接好输尿管软镜的视频光纤通道后，巡回护士接过通道末端，与术者确保整条光纤通道笔直后，将视频光纤缓慢插入通道内。随后分别将视频光纤、导光针与三节臂固定架上的目镜、光学适配器相连接。④术者利用输尿管软镜找到结石后，巡回护士将消毒好的钬激光光纤递给术者，启动钬激光主机，调节好参数：输尿管上段结石0.7J、10Hz；肾结石1.5J、20Hz。⑤碎石过程中，对接受硬膜外麻醉的巨大肾结石患者，适当报告手术进展，使患者心态放松，在良好的情绪下完成手术。⑥手术结束后，首先拆卸钬激光光纤、视频光纤，并自然弯曲盘绕在圆形光纤盒内（不能形成锐角，防止折断）。
3体会
3.1 心理护理
术前访视病人，减轻其对手术的恐惧心理，并说明手术步骤和手术中的注意事项，使病人有一定的思想准备，充分达到医患良好合作的预期效果。心理护理与技术护理相辅相成，具有同等价值。而心理护理在特定条件下，往往胜于技术护理的作用。
3.2 体位安置
手术体位应以病人感到舒适为宜，截石位时下肢不可过分外展，支腿架不可过高，术中巡回护士应多观察病人下肢，保证局部血液循环，术后将患者下肢逐一缓慢放平，防止发生体位性低血压[1]。
3.3 设备使用和维护体会
①在安装视频光纤时，应与术者确保整条光纤通道笔直，将视频光纤缓慢插入通道内，若遇到阻力，不可盲目使劲，详细检查通道有无折角弯曲（特别是连接处），调整好通道后继续缓慢插入。②在使用钬激光碎石时，应妥善固定钬激光光纤，禁止人员在主机和术者之间走动，防止拉断纤细的光纤[2]。③手术结束后，优先拆卸钬激光光纤和视频光纤，并自然弯曲盘绕在圆形光纤盒内（不能形成锐角，防止折断）。
总之，术前充分做好准备，掌握手术配合步骤，熟悉仪器设备的使用和维护；术中做好体位护理，密切观察患者病情及设备运转情况，能保证手术的顺利进行、保障患者的生命安全。
参考文献
[1]张惠珍，钟晓珊，陈丽娇.手术截石位引发副损伤的原因及预防措施[J].全科护理，2012，10（13）：1167-1168.
[2]姜有涛，张宇，倪泽称，等.新型组合式输尿管软镜结合U100激光治疗复杂性上尿路结石的初步体会[J].中国内镜杂志，2013，19（1）：88-90.
论文作者:徐晶,王艳（通讯作者）
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
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