查体：身高：154cm 体重：67kg BMI26.84kg/㎡ 上部量：83cm 下部量：71cm 臂展：148cm 腰 围：89cm 臀围：92cm 腰臀比：0.97 BP：165/115mmHg，面部痤疮，通贯掌，皮肤色素沉着，腋毛较少，阴毛及双下肢汗毛浓密，心肺腹未见明显异常，阴毛呈男性分布，阴囊较小，右侧睾丸大小约2.5x1.0cm，左侧睾丸大小约2.0x1.0cm ，右侧肢肌力4级。
辅助检查：血、尿、便常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、血儿茶酚胺、尿儿茶酚胺及血气分析正常， 17-OHP、DHS、AD、 PRG增高，FSH、LH降低(表1)。8点ACTH异常增高，且与COR水平不平行(表2)。PRA 均较低、ALD正常(表3)。
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注：T：血睾酮；AD：雄烯二酮；17-OHP：血清17-羟孕酮；DHS：硫酸去氢表雄酮；FSH：卵巢刺激素；LH：黄体生成素；PRG：孕酮；ACTH：促肾上腺皮质激素；COR：皮质醇；PRA：肾素活性；ALD：醛固酮
眼底：动脉呈银丝状，动静脉交叉（+），静脉斜坡（+），可见棉絮斑。提示：双眼高血压性视网膜病变（Ⅲ期）。24小时动态血压：平均收缩压增高（176mmHg），平均舒张压增高（125mmHg），最高收缩压199mmHg。最高舒张压（140mmHg），心电图：左心室肥厚，心肌缺血。心脏B超：左室壁增厚，双侧睾丸B超：双侧睾丸缩小。双侧颈动脉B超：双侧颈动脉硬化。双侧肾上腺CT+增强：:双侧肾上腺改变，符合大结节增生表现（见图1-2）。垂体MR：未见明显异常。,双能X线骨密度：低骨量。诊疗经过：入院后给予地塞米松及拜新同30mgqd、倍他乐克25mgbid，地塞米松从0.375mgqn开始，根据血压逐渐增加至1.125mgqn，并定期监测ACTH、雄烯二酮、硫酸去氢表雄酮、17-羟基孕酮，根据化验指标及血压情况地塞米松逐渐减量，目前地塞米松为0.375mgqn，血压维持在110-135/70-80mmHg，复查肾上腺CT：双侧肾上腺明显缩小（见图3）。
染色体核型分析示：核型46，XY,9qh+。基因检测示:检出以下临床意义未明突变位点: CYP11B1；NM-00497；C:1327T﹥C；p.Phe443L；CDS8;Hom:错文突变，未发现该位点效病性的相关报道，临床意义未明。用SIFT和Polyphen软件对其蛋白功能进行检测，结果均为有害。家族其他成员均不同意行基因检测。（注: 1327T﹥C ：1327位胸腺嘧啶位突变为胞嘧啶）
讨论：
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)，属常染色体隐性遗传病，由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，新生儿中的发病率为 1/16000 ～1/20000[1]。11β-羟化酶缺乏症(11β-OHD)是引起 CAH 的第二大病因，占 CAH 的 5% ～8%。该病根据临床表现可分为经典型和非经典型，与 CYP11B1 基因突变密切相关。
11β-OHD有CYP11B1和CYPI1B2 2种同工酶。CYPI1B1酶位于腺线粒体内膜，在束状带表达，催化皮质醇的合成，表达过程主要受ACTH调节。CYP11B2酶与CYPI1B1串连排列，它催化醛固酮的合成，主要受血管紧张素调节。11β-OHD患者临床表现:(1)高血压、低血钾，并抑制肾素-醛固酮系统；(2) 肾上腺皮质增生，ACIH分泌增加，皮肤色素沉着；(3)女性男性化、假两性畸形和男性假性性早熟，是由于生成过量的雄激素有关。本例患者主要特点：①低肾素性高血压、低血钾，高血压性视网膜病变，左心室肥厚；②双侧肾上腺增生，ACTH异常增高，且与皮质醇水平不平行，有明显的皮肤粘膜色素沉着；③儿童时期生长迅速、性早熟，终身高明显落后同龄人；④血17-OHP、DHS、AD、PRG 明显增高，FSH、LH降低。本例患者符合经典型11β-OHD 临床诊断。11β-羟化酶缺陷抑制肾素-醛固酮系统，致低肾素、低醛固酮。本例患者醛固酮正常，可能因醛固酮的前体物质去氧皮质酮与醛固酮有交叉免疫反应出现假阳性，国内外有类似报道[2]。
几乎所有 11β-OHD 患者都有高血压,甚至一大部分患者以高血压及其并发症作为首发症状，而普通的降压药疗效不佳，可出现严重的并发症如脑溢血 [3-4]。本例患者有高血压，发生2次脑出血、1次脑梗死并留有右侧肢体轻瘫。
在治疗上，国内大部分患者为成年后诊断，起始均以地塞米松治疗,可能考虑到地塞米松对垂体、肾上腺轴的抑制作用较强,同时潴钠作用弱于氢化可的松 [5-7] 。本例患者给予地塞米松0.5mg睡前服起到较好抑制ACTH分泌的效果，并降低血压。
先天性肾上腺皮质增生症临床表现复杂多样，易造成误诊。对于有双侧肾上腺增生，伴男性性早熟或女性假两性畸形，年轻起病不明原因高血压的患儿，均应考虑本病，应行基因检测。临床医生需提高警惕，结合临床表现、实验室检查及肾上腺CT等明确诊断，及时给予系统治疗，有利于改善预后，提高生活质量。
【参考文献】
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论文作者:吴兆芳1 李发贵1王其军2于艳丽1王艳香1
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
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