黑龙江省鸡西市人民医院 158100
摘要：目的 探讨全肩关节镜下肩袖修补的手术护理。方法 2016年5月～2018年5月共对20例患者行全肩关节镜下肩袖修补术，通过对手术配合和护理的探讨，总结出此类手术各个环节的护理要点。结果 20例患者手术顺利完成，无中转切开，无手术相关并发症。结论 全肩关节镜下肩袖修补术的护理强调充分术前准备、专业熟练的术中配合和温暖细致术后护理，为手术成功创造了必要条件。
关键词：肩袖损伤；肩关节镜手术；手术护理
Abstract：Objective To explore the operative nursing of rotator cuff repair under total shoulder arthroscopy.Methods From May 2016 to May 2018，20 patients underwent total shoulder arthroscopic rotator cuff repair.Through the discussion of operation cooperation and nursing，summarized the nursing essentials of each link of this kind of operation.Results 20 patients were successfully performed without any operative complications.Conclusion The nursing of total shoulder arthroscopic rotator cuff repair emphasizes adequate preoperative preparation，professional and skilled intraoperative cooperation and warm and meticulous postoperative care，which creates the necessary conditions for the success of the operation.
Key words：rotator cuff injury；shoulder arthroscopic surgery；operative nursing care
肩袖损伤常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、举重，球拍运动等），传统的保守治疗难以解除所有问题，手术治疗对肩关节损伤较大[1]。关节镜下修复肩袖损伤具有切口小、视野大、创伤小、对三角肌等软组织分离少，术后功能恢复快等优点而深受欢迎。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2016年5月～2018年5月的20例患者，其中男8例，女12例，平均年龄42.8岁，左肩13例，右肩7例。有明确外伤史6例，有肩关节劳累史无外伤史14例。患者经保守治疗效果欠佳，不愿长期耐受保守治疗，患者术前短期内肩关节疼痛加剧。所有患肩术前通过前后位X射线片、CT及MRI检查显示肩袖损伤。
1.2方法 全身插管麻醉成功后采用健侧卧位行肩关节镜手术[2]，患肩外展60°，前屈20°，平均4 kg上肢牵引力。常规消毒铺巾，采用后侧、前侧及外侧入路。首先进入盂肱关节探查，然后进入肩峰下间隙，行肩峰下探查，建立肩峰下外侧通道，探查冈上肌腱等，术中诊断明确后，予行肩峰成型，打磨去除骨刺，清理肩袖撕裂出疤痕，显露止点部骨面，予局部打磨新鲜化，于关节面外缘旋入5 mm缝合锚一枚，缝合断裂的肩袖近端，并于锚钉外侧拧入pushlock螺钉数枚，过线后抽紧并将撕裂冈上肌腱缝合固定，活动关节，肩袖断端稳定，肩峰下无卡压，冲洗引流关闭切口，美敷包扎。
2 结果
20例患者手术顺利完成，无中转切开，术中失血量10～20 ml。术后3 d回访，患肩肿胀消退，无围手术期并发症。
3 手术护理
3.1术前护理
3.1.1术前访视 患者因长期肩关节疼痛影响正常活动，迫切希望手术能改善患肩功能，但也深知此类手术技术难度大，费用昂贵，术后效果不确定等心理难免担忧。术前1 d，巡回护士进入病房与患者和家属进行面对面交流，给患者介绍同类手术后康复良好的病友，使其获得手术治疗的信心。
3.1.2体位训练 利用术前访视的机会告知患者术中会采用健侧卧位并后仰55°～60°，帮助患者进行体位训练，增加体位耐受性，减少术后相关并发症。
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3.1.3仪器设备及专科器械的准备 关节镜成像系统及工作台、电动刨削系统、低温等离子射频消融仪、冲洗泵、吸引装置、牵引装置、C臂机；关节镜手术包、30°镜头、各型刨削头、消毒摄像头、关节镜连接系统、等离子刀头、缝合锚钉及专用器械（如穿刺器、缝合钩、抓线钳、打结器、开口器、锤子、镜下剪刀）专用蓝色冲洗管、一次性自粘牵引袖套。
3.1.4常规手术物品 敷料包、手术衣、83号一次性手术包、45×45有袋及无袋手术巾各1、长吸引皮管2、3000 ml生理盐水液袋、PDS-Ⅱ缝线、美敷4-5张、2-0微荞单根90 cm缝线、负压引流瓶、地吸盘。
3.2术中护理
3.2.1巡回护士配合 术中使用仪器设备多，合理环境布局成了关键点，安排在空间较大的百级层流手术间，头肩部留有足够空间，根据患肩的部位，将关节镜成像系统及工作台、冲洗装置安置于患肩的对侧，便于手术医生操作及观看手术图像。麻醉机使用长螺纹管，尽量靠床尾；牵引装置在对侧床尾。
动静脉通道的建立：由于肩关节镜手术的特点，在建立静脉通道及动脉测压多选用下肢血管，以利于术中观察和管理。
健侧卧位的安置：协助麻醉师完成全身麻醉后，留置尿管；患者头部用头圈保护固定，健侧卧位后仰55°～60°，骶尾部与耻骨联合骨盆架固定，腋下与两腿间软枕保护，躯干必须固定确切，避免神经肌肉及皮肤损伤，健侧上肢置于搁手板上，患肢暂时置于胸前。
仪器设备的连接及运行：在手术开始前仔细检查相关器械和设备的使用状态是否完好，并将各系统电源连通.专用车上放置关节镜系统和配套系统，连接各个手术用管路设备端，逐一打开设备开关，调节各项参数设置[3]。术中严密观察生命体征及灌注吸引情况，及时更换灌注液，保持图像清晰。
3.2.2洗手护士配合 整理及连接：提前20 min上台，分类整理敷料及器械，再次检查手术用物配件和性能。协助完成消毒铺单，分类固定成像系统和动力系统连接线。
标记并建立通道：传递灭菌记号笔和直尺标记肩关节解剖轮廓及关节镜入口，递11#刀片、直钳和穿刺器建立观察通道，完成镜下探查。
肩峰成型：递打磨头去除骨刺，使用刨削器、等离子刀清理肩袖撕裂处疤痕，显露止点部骨面，予局部用T形尖锥打磨新鲜化。
缝合锚的安放：递开口器、锤子开口，旋入缝合锚，缝合断裂的肩袖近端，并于锚钉外侧拧入pushlock螺钉数枚，缝合钩穿PDSⅡ缝线过线后抽紧，用推结器、镜下剪刀将撕裂肌腱缝合固定，活动关节，肩袖断端稳定，肩峰下无卡压。
关闭切口：手术完毕，反复冲洗肩关节腔，彻底清理碎屑吸净残液[4]。负压引流，2-0微荞缝合切口，美敷包扎。
3.3术后护理
3.3.1患者安置及护送 术毕撤出各连线，患者安置平卧位行麻醉复苏。适当调节室温注意保暖，协助麻醉师密切观察生命体征及氧饱和度，注意患者苏醒的各项指征。保持呼吸管路、引流管道、尿管及输液管路通畅。检查受压点皮肤情况，与麻醉师一起安全运送患者至病房。
3.3.2仪器设备及器械的管理 关节镜手术主要依赖仪器设备，其性能的好坏直接影响手术的成功与失败。术毕应将光源调至最小再行关闭，光纤应无角度放置（直径大于15 cm）。无电操作，稳拿轻放各连接线，避免跌落地面。最小化拆洗手术器械，1：150多酶溶液浸泡超洗镜头外器械，充分溶解有机物，最后用高压气枪或干燥箱干燥，按器械性能采用合适的方法灭菌。
4 讨论
4.1加强手术体位的安置和护理 头部固定不当可造成颈椎损伤，摆放体位时头颈部高度适宜，使用头圈将头部固定牢固，避免颈椎扭曲；腋下及两腿间保护不当造成臂丛及腓总神经损伤，使用合适高度软枕；健侧卧位后仰55°～60°，骶尾部保护不当造成压疮，使用中硅胶垫双层间隔骨盆架；使用一次性防水大单，避免冲洗液潮湿浸润造成皮肤压疮。
4.2重视病情观察 加强血压的观察尤其是高血压患者，因手术特点术中还需控制性降压（收缩压小于100 mmHg[5]），血压过高造成手术野渗血，影响视野清晰，并引起心脑血管意外；过低引起脑供血不足，协同麻醉师密切观察患者生命体征变化，加强心电监护和动脉有创血压监测。
4.3灌注速度与压力 灌注压力过高，引起患肢肿胀，过低影响视野清晰。巡回护士密切关注手术进程及冲洗泵压力变化，及时更换灌洗液，根据医嘱调整冲洗泵压力，一般在50～80 mmHg，流量0.5 L/min）。术中用含肾上腺素的生理盐水（3 L液袋中加入1 mg肾上腺素）持续冲洗关节腔，有助于保持手术视野清晰[6]。我们使用了一次性关节镜手术集液袋贴敷在手术野边缘，有效地避免了冲洗液外流引起的污染[7]。
4.4牵引装置 固定不妥术中松脱污染手术区域，可能造成血管、神经的损伤，消毒后患肢远端皮肤悬吊牵引，外展约45°，我院牵引重量为4 kg。
肩关节镜微创手术进行肩袖修补，通过术前访视改善担忧情绪，周密准备各种器械设备，缩短手术时间；合理环境布局，正确安置手术体位，利于医生观察图像和手术操作；术中医护默契配合，保障手术顺利进行。
参考文献：
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[2]高绪仁，李洪伟，葛保健，等.肩关节镜微创手术治疗肩袖钙化性肌腱炎所致急症肩痛[J].徐州医学院学报，2013，33（11）：747-749.
[3]张莉，周正宏.白晓东，等.关节镜手术中不良事件的发生原因及护理对策册[J].护士进修杂志，2012，27（3）：427-428.
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[5]郑国娣，秦义方.肩关节镜的手术护理配合方法探讨[J].浙江医学，2012，32（8）：1281-1282.
[6]李仕海，贾东林.艾司洛尔复合硝普钠控制性降压用于关节镜下肩袖修补术的临床观察[J].中国微创外科杂志，2011，11（11）：1012-1014.
[7]王伟，庄小强，金先跃.关节镜手术治疗膝关节痛风性关节炎（附15例报告）[J].微创医学，2006，1（2）：129-130.
论文作者:杨友丽,隋阳,张吉玉,杜娟,佟丹,朱家祯
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/6
标签：手术论文; 肩关节论文; 患者论文; 损伤论文; 关节论文; 体位论文; 镜下论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;