(东南大学附属盐城市第三人民医院妇产科 江苏 盐城 224000)
【摘要】 目的:探讨经阴道前穹窿联合局部注射MTX治疗疤痕妊娠的临床应用价值。方法:回顾分析盐城市第三人民医院2013年1月-2015年3月收治的20例经阴道前穹窿疤痕妊娠病灶切除术联合局部注射MTX治疗疤痕妊娠的临床资料。结果:20例患者中18例均经阴道前穹窿顺利切除疤痕处妊娠物联合局部多点注射MTX，2例因局部包块较大术中出血较多，经打开前腹膜后，结扎子宫动脉后切除疤痕处妊娠物，所有患者术后35～48天月经复潮。结论:经阴道前穹窿联合MTX治疗疤痕妊娠安全、可行，值得推广。
【关键词】 疤痕妊娠；经阴道前穹窿；MTX
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0090-02
剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤痕妊娠（CSP）为胚胎种植于子宫疤痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症，是医源性疾病，近年来随着剖宫产率的上升，CSP发生率呈上升趋势。对于CSP的早期诊断与早期治疗尤为重要，尽量减少对患者生育功能的影响，我院从2013年1月～2015年3月，两年多时间收治CSP患者20例，我们采用经阴道前穹窿CSP病灶切除术联合局部注射MTX取得良好疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月至2015年3月两年多时间东南大学附属盐城市第三人民医院收治CSP患者20例，经B超或MRI确诊为CSP，即：①宫腔内无妊娠囊，②宫颈管内无妊娠囊，③子宫峡部前壁（疤痕处）见孕囊生长发育，④孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层组织不连续，明显有缺陷，主要观察妊娠囊与疤痕的关系，妊娠囊血液灌流，妊娠囊与膀胱的距离及组织的连续性。20例患者年龄19～41岁，平均30±2岁，停经时间39～72天，平均52±8天，术前血β-HCG 613.8u/L～3782.6u/L,平均1453.6±824.4u/L，13例患者停经后无明显症状，4例患者有少量阴道出血，3例患者有轻微下腹胀痛。
1.2 方法
1.2.1治疗方案 病例选择：术前经B超检查或MRI进行分型：内生型妊娠囊种植在疤痕上向宫腔内生长，外生型：妊娠囊向子宫肌层生长，本组研究均为外生型。
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1.2.2 手术方法 (1)全麻或连续硬膜外麻醉，(2)膀胱截石位，常规方法暴露阴道、宫颈，于宫颈阴道间隙局部浸润注射肾上腺素生理盐水，水压分离膀胱宫颈间隙。(3)予宫颈上方膀胱沟上方0.2cm处作一横行切口，在膀胱宫颈间隙进入，钝性分离膀胱，至膀胱腹膜反折，打开腹膜，置入阴道拉钩。(4)直视下可见子宫浆膜层表面呈紫蓝色，探针可及薄弱处，考虑为瘢痕妊娠病灶。(5)用刀尖横行切开子宫剖宫产瘢痕组织，取出妊娠组织，吸管清理宫腔.(6)B超示宫腔线清晰，未见异常回声后以缝合切口。(7)病灶周边多点局部注入甲氨蝶呤(MTX)，50mg.
1.2.3术后处理 预防性使用抗生素及缩宫素2天。
1.3 术后随访观察
手术时间、出血量、血β-HCG下降情况、术后体温恢复情况、住院时间、住院费用、术后妊娠的成功率及再次CSP的发生率等。
2.结果
20例患者中18例均经阴道前穹窿顺利切除疤痕处妊娠物联合局部多点注射MTX，2例因局部包块较大约4×4cm大小，术中出血较多，经打开前腹膜结扎子宫动脉后切除疤痕处妊娠物，术中出血10～40ml，平均25±15ml，手术时间10～24分钟，平均17±7分钟，患者于术后4天出院，20例患者术后均随访：术后14例阴道出血7天干净，6例阴道出血10天干净，一月后复查B超：宫腔内无异常回声，血-HCG18例恢复正常，2例＜50u/L，继续随访至术后45天降至正常，所有患者术后35～48天月经复潮。
4.讨论
4.1 疤痕妊娠的诊断
剖宫产术后再次妊娠，经B超或MRI检查发现受精卵着床在子宫下段疤痕处即可诊断CSP,分为内生型和外生型。
4.2 疤痕妊娠的治疗
目前，CSP治疗常用的方法为药物治疗，清宫术，介入治疗，经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等[1]。这些方法都存在时间长、不良反应重不彻底价格昂贵等缺点。我院尝试经阴道前穹窿联合局部注射MTX治疗疤痕妊娠，均一次手术成功，术后恢复快，取得了良好的疗效[2]。
4.3手术体会 经阴道前穹窿打开膀胱宫颈间隙，在直视下处理紫蓝色的妊娠物，联合局部注射MTX治疗疤痕妊娠，结果发现此方法手术时间短、患者恢复快、住院费用低、有利于修复子宫下段疤痕、远期并发症少，方法简单、安全、可行，值得在基层医院推广。
【参考文献】
[1]孙媛媛，赵冬梅．剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J]．中国微创外科杂志，2011，11(8):673-675，679．
[2]邓雪莲,苏卫燕,胡红波,等.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠的应用[J].局解手术学杂志,2009,18(3):173-174.
论文作者:王一娜,童亚非
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/16
标签：疤痕论文; 阴道论文; 术后论文; 穹窿论文; 子宫论文; 局部论文; 患者论文; 《医药前沿》2016年1月第2期论文;