（首都医科大学附属北京中医医院肝病科100010）
【关键词】 外感发热/中医药疗法;痫病/中医药疗法;黄疸/中医药疗法；从络论治；关幼波
中图分类号：R249;R256.23 文献标识码：A
关幼波教授是杰出的中医药名家，在七十五载的临床实践中，积累了丰富的宝贵的临床经验。他创新完善了“气血辨证”，将其提高到与“八纲”同等地位倡立“十纲辨证”的理论体系。临证他以气血病变的病理产物“痰”、“瘀”为核心，强调活血化痰在疾病治疗过程中的重要意义，拓展“痰瘀学说”；注重维系气血病变终末场所络脉的“通”、“透”功能，从络论治，发展“络病学说”；抓住疾病的本质分清因果，辨明“因病而虚”还是“因虚而病”论治，提出“虚证学说”，为其学术思想体系之特点。以下我们赏析关幼波老师从络论治临床医案3则。
1.外感发热案
祝某，男，67岁，因发热一日，1998年12月18日初诊。患者两日前受风寒后出现上身发紧恶寒，头痛，鼻塞流清涕，当时未在意。一日前出现发热，就诊体温38.5C，恶寒无汗，身体酸痛不能入寐，咽干喜饮，尿黄，大便调，纳食尚可，舌质稍红苔白，脉浮稍数。证属：体内伏热，外受风寒。治宜：发散表邪，清热凉血活血。处方：杭菊10g，桑叶10g，橘红10g，生石膏30g，元参10g，苦梗10g，生地10g，炒知柏各10g，赤芍10g，丹皮10g，金银花30g，天花粉10g，生草6g。服药一剂后，脉静身凉，全身明显轻松，次日再服一剂，诸症皆除。
按：患者初为风寒外感，出现恶寒，发热，无汗，头痛，身体酸痛，流清涕之象。外邪引动体内伏热，随即现出里热之象，尿黄，口干喜饮，舌质红。方中用杭菊、桑叶发散表邪；金银花质轻芳香疏散，配杏仁、橘红、苦梗温散肺经风寒；生石膏、炒知柏、金银花、天花粉清气分之热；元参、生地、赤芍、丹皮清热滋阴凉血；生地、赤芍、丹皮凉血化瘀通络，诸药合用解表清里，内外同治，药到病除。
“风为百病之长”，外感发病风邪为先。关幼波老师认为感受风邪是短崭的过程，风邪来袭时掀起尘埃，风邪过后留下的是尘土，患者来就诊时已是受风之后，治疗重点不再是风邪，而是打扫清理遗留的灰尘，要活血散瘀通络。外感后常出现咽炎，气管炎，鼻炎，肺炎等，是受邪部位的炎症水肿，充血，从而导致血络雍塞不通的表现，活血通络可以加速血流，消散血瘀，促进肿痛充血的吸收消除。同时，凉血活血，“血行风自灭”,可散风邪，以助表邪的外解。临证关幼波老师加用凉血活血通络药，常用赤芍、生地、丹皮。赤芍：味苦，微寒，清热凉血，散瘀止痛，能清血分实热，散瘀血留滞。丹皮：味苦、辛，微寒，散瘀血，即可凉血止血，又可散瘀活血；清血热，即可用于血分实热，又可用于虚热骨蒸，凡血热而兼瘀滞之证均可用之。生地：甘寒质润、苦以泄热为滋阴凉血之要药，可滋阴清热，凉血止血。三药合用，凉血活血，清热滋阴。临床上外感病初期邪虽在表、卫分，凉血活血通络不仅未见引邪入里，加重病情，反可促其速愈。
2.痫病案
石某，男，35岁，作家，1998年1月28日初诊。患者素体弱多病，八岁时，突发仆倒，四肢抽搐，口吐白沫，昏不知人，短时间内恢复。当时诊为“癫痫”，之后未再发作。10年前，患者突又昏倒，不省人事，抽搐，症状如前，发作逐渐频繁，甚者1、2日发作一次，口服卡马西平治疗后发作频率减少，但未控制。近两年来每半月发作一次，每次持续3分钟，卡马西平已服12片/日，达到血饱和浓度。患者发作时四肢抽搐，仆倒后昏不知人，口吐白痰，无叫声，两目上吊，每次发作后患者疲乏无力，心中烦乱，不能安静思维写作，数日内难以缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆曾中医治疗，效果不佳，遂幕名来诊。舌稍红，苔薄白，脉沉滑。证属：血虚肝旺，风痰阻络。治宜：滋养阴血，平肝熄风，化痰通络。处方：首乌藤30g，钩藤10g，旋复花10g，川芎10g，生赭石10g，生地10g，木瓜10g，杏仁10g，天竺黄3g，橘红10g，丹皮10g，香附10g，二芍各10g，远志10g，生草10g。服药30付，三十五日后来诊，药后癫痫未发作，乏力缓解，可安心写作。改首乌藤为60g，生赭石15g，加僵蚕5g，藕节10g。半年后来诊，病情一直稳定，已停用卡马西平。
患者素体虚弱，先天不足，阴血亏虚，肝风内动，阴虚阳亢。阴虚生内热，日久炼液成痰，风痰相夹，随肝阳上扰，蒙闭清窍而发病。患者反复发作，不断损伤阴血，正气愈虚病情愈重，正虚血滞，痰结血瘀，痰瘀互结，久病入络，痰瘀阻络而成顽症。方中首乌藤养心安神，通络祛风，配川芎，生地，白芍养血柔肝熄风。白芍，木瓜合生甘草甘酸化阴，柔肝舒筋解痉。钩藤，杭菊平肝清热，熄风定惊。川芎，赤芍，首乌藤，丹皮活血散瘀通络熄风。生赭石重镇降逆，配旋复花化痰活血镇肝熄风。杏仁，橘红理气和胃化痰。旋复花与生赭石，橘红与杏仁是关幼波老师两对化痰经验用药。香附行气，取气行血行之意，以助血行。天竺黄清热豁痰定惊，远志解郁化痰安神。之后重用首乌藤，生赭石，加僵蚕，藕节增强通络祛风解痉化痰之力，药证两符，效如桴鼓。关幼波老师用化瘀通络一方面血行络通起到气顺痰消作用，另一方面起到熄风定惊的作用。
3.黄疸案
刘某，女，43岁，初诊日期，因身黄，尿黄，五周余于1998年4月21日就诊。患者六周前因出现肝区痛上腹不适注射“止疼针”（具体不详），三日后出现面目黄发黄，尿黄，伴胃脘隐痛，一次陶土色大便，到传染病医院住院诊治。检查HBsAb(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，甲肝、戊肝、丙肝病毒病源学检查均为阴性。B超：肝弥漫性病变，胆囊内胆汁淤积，脾稍厚，肝内外胆管无扩张。住院一周未明确诊断，黄疸继续加重，遂出院找中医专家口服中药治疗，一月病情仍未见起色。患者面色黄黯，巩膜金黄，两胁胀满，胃脘堵胀食后重，呃逆纳差，大便干费解，尿色赤如茶，乏力，舌质暗，苔白稍厚，脉沉。生化检查：ALT:46IU/L，TBIL:24mg/dl，DBIL:17.2mg/dl，ALP:131IU/L，TBA:150mmol/L，AST:67IU/L。证属肝胃不和，湿痰阻滞。治宜舒肝和胃，利湿清热，化痰活血通络。处方：党参10g，醋柴胡10g，茵陈20g，旋复花10g，生赭石10g，杏仁10g，橘红10g，藿香10g，白术10g，黄芩10g，香附10g，白蔻仁6g，泽兰20g，金钱草10g，草河车10g，车前子10g，藕节10g。七剂后胁胀、呃逆减，仍纳差、脘堵，黄疸如前。前方加茅根30g，二芍各15g，郁金10g，炒莱菔子10g，十四剂后身黄尿黄明显减退，脘堵胁胀已消，纳食恢复，面色渐转明亮。复查TBIL：68.2mmol/L，DBIL：54.1mmol/L。后加用生黄芪皮由30g加至120g，联合冬虫草5g，西洋参10g同服。半月后黄疸尽褪，纳食正常，面色红润，复查TBIL:17.0mmol/L，ALT、AST均正常。以益气养阴滋补肝肾之剂调养巩固，患者痊愈。
关幼波老师认为湿热相搏，入于血分，阻滞血脉，逼迫胆汁不循常道，外溢侵渍肌肤则发黄疸。湿热蕴毒凝痰，瘀阻血络，黄疸愈甚难消。《素问·调经论篇第六十二 》云：“病在血，调之络”，血分病变当从络脉入手进行治疗。据此关幼波老师提出：“治黄需解毒，解毒黄易除；治黄必治血，血行黄易却；治黄要治痰，痰化黄易散”，在前人利湿解毒退黄的基础上，强调化痰活血通络为基础的治疗原则。黄芩、草河车、金钱草、茵陈清热利湿解毒，复花、生赭石活血化痰降逆气，杏仁、红化痰和胃，党参、白术健脾燥湿，藿香芳香醒脾化湿，车前子利水湿，泽兰、郁金、藕节、香附醋柴胡疏肝理气活血化瘀。
络脉是经脉的分枝，横出之后逐渐分层细化，构成树枝样网状结构。它是气血津液输布贯通的枢纽和要道，既是沟通内外的桥梁，又是气血汇聚之处，发挥着内络脏腑，外联肢节，贯通表里上下，环流气血津液，渗灌脏腑组织等生理功能。气血的调和，正常功能的发挥，需要络脉的维系。病理上络脉是外邪入侵的道路和传变途径，气血不调必波及络脉，络的损伤也会影响气血发挥正常功能。络脉病变的发展过程从气到血，由经到络。初期邪干络脉，功能失和；继之邪滞络脉，甚者痰瘀阻滞；最终络脉受损，功能丧失，这是关幼波老师络病学说的理论基础。临床辨证关幼波老师强调“十纲辨证”同时注意到络脉的受损，治疗常在调理脏腑气血的同时维系络脉的功能，成为临床治疗特点之一。他首推络病学说用于现代医学肝病的中医辨治体系中；提出外感病初期活血散瘀；疑难怪病治疗活血化痰通络等，扩展了常规久病入络、久痛入络，多以络病学说治疗慢性病和痹症的外延，在临床实践将络病理论进一步发扬光大。
作者简介
齐京，女，53岁，大学本科，主任医师。北京中医药学中医肝病专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会中医药专家委员会委员；中国医师学会中西医结合医师分会第一届肝病学专家委员会委员；北京医学会鉴定专家。中医内科肝病。
论文作者:齐京，王新颖，徐春军
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/25
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