湖北省咸丰县人民医院产科 445600
【摘 要】目的 讨论疤痕子宫再次妊娠的分娩方式，降低剖宫产率。方法 回顾性分析我院2015-2017年剖宫产后再次妊娠的330例孕产妇的临床资料。结果 330例疤痕子宫中320例行剖宫产，剖宫产率达96.97%，10例阴道试产，阴道试产率3.13%，全部试产成功。结论 疤痕子宫不是剖宫产的绝对指征。对于符合试产条件着，可严密监护下试产。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；阴道试产
剖宫产是解决难产、某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命采取的手段。随着剖宫产率的升高，疤痕子宫已成为剖宫产的主要原因之一。近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率持续上升，而剖宫产对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后围产儿死亡率、产妇手术死亡率和并发症明显高于阴道分娩者。反复剖宫产增加又是引起剖宫产率升高的一个原因。因为瘢痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全，因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题受到医生和患者的关注。本文回顾性分析了我院2015-2017年剖宫产后再次妊娠的330例孕产妇的临床资料，以寻找降低剖宫产率的方法。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2015年1月至2017年12月31日期间共收治孕37周以上的疤痕子宫住院分娩330例，其中剖宫产后疤痕子宫320例，子宫肌瘤剔除术后疤痕子宫10例，产妇年龄23～45岁，孕次2～6次，产次1～5次，孕周36+4～42+2周，距上次剖宫产时间16个月～13年，其中<2年13例，2～13年273例。前次剖宫产术式：子宫下段横切口剖宫产271例，子宫体部剖宫产10例，术式不详5例。其中有两次剖宫产手术史者4例。经阴道试产151例，均无术后切口感染及晚期产后出血史，超声测定子宫下段瘢痕厚度为（5.1±1.6）mm。
1.2前次剖宫产指征
前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫105例，产程阻滞34例，臀位38例，巨大儿27例，妊娠期高血压疾病28例，前置胎盘23例，合并内科疾病7例，羊水过少8例，骨盆狭窄9例，胎盘早剥5例，先兆子宫破裂2例。
1.3方法
回顾性分析再次剖宫产指征、产后并发症和新生儿情况。
1.4统计学方法
采用t检验和x2检验。
2.结果
2.1330例疤痕子宫分娩方式
330例疤痕子宫分娩方式中，阴道生产10例（包括试产8例，2例入院时宫口开全或近开全），阴道生产率3.13%，全部试产成功。320例剖宫产，剖宫产率达96.97%。
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2.2再次剖宫产的手术指征构成
330例剖宫产中，疤痕子宫206（62.42%），疤痕子宫同时要求输卵管结扎23例，巨大儿21例，羊水过少18例，先兆子宫破裂8例，胎儿窘迫6例，妊娠高血压疾病5例，前置胎盘4例，骨盆狭窄3例，双胎妊娠1例。其中以疤痕子宫为手术指征者占80.97%，其他产科指征占19.03%。
2.3术后并发症与新生儿情况
330例剖宫产术中，术后并发症发生率12.87%。其中盆腔较重粘连23例，产后出血13例，子宫不全破裂8例。新生儿平均体重（3660+524.25）g，出生体重>4000g38例。
3讨论
3.1现状
疤痕子宫与剖宫产。本文显示，2015年至2017年我院疤痕子宫分娩中剖宫产率高达96.97%，高于高鹰报道的疤痕子宫再次妊娠剖宫产率93.38%，已成为我院剖宫产构成的第4位原因，是剖宫产的主要手术指征。
3.2剖宫产后再次阴道分娩缩宫素的应用
有学者认为，瘢痕子宫禁用缩宫素。Richard等认为有剖宫产史再次分娩使用缩宫素引产和催产有效，且不增加孕妇和胎儿危险。本组对有指征者，使用小剂量缩宫素引产未发生子宫破裂。所以，在严密监护下适当使用缩宫素并不增加子宫破裂的危险性。
3.3剖宫产后再次妊娠阴道分娩的选择
抛弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。掌握阴道试产的适应证和禁忌证，提倡阴道分娩。近年来，由于社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷的增加，部分医务人员不主张阴道试产。只要我们增强责任心，对瘢痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心监护，做好急诊剖宫产的准备。这样就会大大降低母婴并发症的发生，减少再次剖宫产给患者带来的创伤。
3.4展望
疤痕子宫与阴道试产。本文显示，2015年--2017年我院疤痕子宫分娩中，虽然仅有3.13%的阴道试产率，但全部试产成功，提示疤痕子宫并不成为再次剖宫产的手术指征。在无剖宫产指征的前提下是可以阴道试产的。据扬玲竹等综述，疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的适应症有：1.前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好无感染；2.此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称；3.前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征；4.无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；5.无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等；6.本次妊娠距前次剖宫产19个月以上；7.产前B超观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷；8.患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊；9.具有较的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。国内外文献报道剖宫产后阴道试产成功率为60%-80%，前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂几率仅为0.1%-1.5%。许多大型病例系列研究证实疤痕子宫再次妊娠阴道分娩是相对安全的，而国内因医生害怕试产意外出现纠纷不敢试产，产妇及家属对手术并发症知之甚少，对手术的安全性过分相信而选择剖宫产。
加强对产科医生的教育，疤痕子宫再次妊娠可以阴道试产，注意临产前试产适应症选择，加强产程中监护，注意产科技能的提高；强化社会舆论对剖宫产弊大于利的宣传，鼓励产妇自然分娩。相信通过产科医生和产妇及全社会的努力，疤痕子宫的再次剖宫产率是可以降低的。
参考文献：
[1]高鹰.疤痕子宫再次妊娠136例 临床分析 中国妇幼保健 2006，21：333-334.
[2]扬玲竹，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展 中国妇产科临床杂志 2008，9：472.
[3]段涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学.济南：山东科学技术出版社，2006，476.
论文作者:官贵玲
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/2
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