躯体与心理疾病：躯体化问题的跨文化视角，本文主要内容关键词为：躯体论文,心理疾病论文,视角论文,跨文化论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B84 文献标识码：A 文章编号：1001－4608（2010）06－0095－06
一、躯体化的概念起源与流变
所谓“心理问题的躯体化”是指人们在发生心理不适时，不是或较少以焦虑、恐惧及情绪变化等心理化的方式呈现，而是以头痛、腰痛和胸痛等躯体症状的方式呈现。最常见的躯体化症状为头昏、头痛、耳鸣、乏力、睡眠障碍、胸闷、心慌、慢性疼痛、咽喉梗阻、厌食、腹胀、尿频等，患者就诊时往往以丰富、生动、多变的躯体症状为主诉，但其躯体症状与相应的医学检查不符，对症治疗效果往往不佳。因疗效较差，患者又会对医生和医院产生不满，从而反复更换医院科室和医务人员。这一状况可能加重患者的焦虑，使其陷入更深层次的自责和痛苦，症状不断强化，心理与躯体陷入恶性循环，同时也在无形中耗费了大量的医疗资源并损害了医患关系，从而对个人和社会造成了双重的困扰，成为现代医疗体系中的一大棘手问题。
早在1859年，法国医生Briquet就在癔症研究中发现一组临床表现繁杂、含糊和多变、却查无实据的疾病类型，因找不到躯体病理上的合理说明，便认为它应当与精神障碍有关。此后，人们逐渐习惯用Briquet综合症指代无器质性病变、或器质性原因不能解释的功能性躯体症状或不适。一般认为，躯体化（somatization）这一概念是德国精神治疗师Stekel在1925年提出的。但此词并非Stekel的原创，而是出自其英译者之手。Stekel提出的是德语Organsprache（organ- speech）一词，意指可能唤起疾病的器官易感性。后来，Stekel著作的英译者Van Teslaar正式用“躯体化”一词代替Organsprache，并将其定义为以躯体化症状表达精神状态的倾向，并纳入医学词典。1935年，Stekel才首次在其个人著作中使用“躯体化”一词。在此期间，躯体化主要作为一个精神病学名词而被讨论，精神分析学派将其解释为无意识的转换，视之为一种防御机制。有精神分析师认为躯体化反应是焦虑的内脏表现，个体可借此防止焦虑进入意识；另有分析师认为患者是在用这些症状置换内心的不适，从而减轻由某种原因造成的自罪感等。
此后，在抑郁症治疗中，心理治疗家逐渐发现，许多患者存在以躯体症状掩盖抑郁症特征的倾向。这使他们注意到了一种以躯体症状为主的抑郁症的存在。1969年，德国心理治疗师Walcher将这种病症独立命名为隐性抑郁症（masked depression）。但是隐性抑郁症从未被正式列入诊断分类系统，更多的临床医生还是认为躯体化只是抑郁症的症状之一，或者泛指各种精神障碍伴生现象或症状。因此，在治疗方式上依然采用与抑郁症的等精神疾病同等的治疗方式。几乎与此同时，鉴于躯体化与精神疾病之间的密切关系，波兰裔精神治疗师Lipowski于1968年首先用符合精神病惯例的描述性方式定义了躯体化：将心理不适体验以躯体症状表达的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将他们归咎于躯体疾患，并据此寻求医学帮助。Lipowski认为，躯体化只是一种临床现象，而不是诊断名称，它由生物、心理、社会环境等因素诱发，其中心理因素可能会在医生启发下更充分地暴露，病人可能从中获得“社会性收益”，但是也确实增强了原先的心理生理症状[1]。
躯体化在西方正式成为一个诊断名词是在1980年。当时，在心理治疗界影响巨大的美国精神疾病诊断统计手册第三版（DSM－Ⅲ）开始将其归入精神疾病目录，称为躯体化障碍（somatization disorders）。后来，躯体化一词被各种标准化手册广泛认可。1994年，美国心理学会重新颁布的DSM－IV维持并修订了躯体障碍的定义和诊断标准。此外，1992年国际疾病分类标准（ICD－10），以及2001年中国精神障碍与诊断标准（CCMD－Ⅲ）均将躯体化作为独立病症，并专门设立诊断标准。各类手册的观点基本一致，即认为躯体化是躯体形式障碍的一种，用来指症状形同躯体疾患、但缺乏器质性基础，不符合任何已知的病理生理机制，患者据此反复就医并伴随社会功能受损，其成因与遗传、个性特征、心理社会因素紧密相关，但具体病理逻辑却一直未能得到圆满解释。
二、跨文化视角的介入与分歧
在心理治疗界和医学界为解决躯体化症状而努力的同时，各文化背景下的治疗者汇报的不同文化下来访者的躯体化报告率以及与此密切相关的抑郁症报告率的差别，逐渐引起了跨文化研究者的重视。诸多的流行病学调查显示，非西方社会的躯体化报告率远较西方社会高。曾文星的一项研究显示，1975年台湾大学医学院精神科门诊病人有70％主诉身体不适，其中更有40％的人，其唯一的主诉就是身体不适，而无任何心理或情绪上的主诉。到了1986年，这一比率变成了前者72.9％，后者37.2％[2]。美国医学人类学家凯博文在1980年以湖南医学院第二附属医院的精神科为依托，对就诊的100个被诊断为神经衰弱的病人进行了访谈，发现根据DSM－Ⅲ的标准，其中有87人应当被诊断为重症抑郁而不是神经（即躯体）上的症状；而且，尽管所有人都明知自己是在精神病诊所看病，却没有一个人报告自己只有精神症状或是精神症状占主体，平均而言，每个病人会说出7种不适，其中5.2种是躯体不适，1.8种为精神不适。同时，虽然“神经衰弱”在美国已是被停止使用的疾病类别，却在中国仍被广泛应用于临床诊断和治疗；与此同时，在美国有很高发病率的抑郁症在中国的诊断率却很低[3]80。同时期针对沙特、伊拉克、西非、秘鲁等地的精神病患者的研究中，也发现当地患者存在着高度的躯体化现象[4－8]。
相比之下，一些跨文化的文献研究却显示，西方人躯体化症状的比例就相对较低。但与此同时，西方人的抑郁症发病率却远远地高于非西方社会人，他们较多地以心理学范畴的词汇来表达其疾病体验，并直接向心理治疗师或咨询师求助。例如，Chang对白人和黑人美国大学生及海外中国学生进行抑郁症状不同表现的鉴别后发现，黑人被试的反应以情感和躯体症状兼备为特点，白人以存在和认知影响为主，而中国学生则着重躯体症状[9]。这些研究暗示着，中国人和西方人在躯体化的表达频率上存在着较大的差异，可能正是中国抑郁症发病率低的原因——确切地说，是正确诊断的抑郁症率低。因为中国人在心理出现问题时，更习惯向医生或咨询者陈述身体上的各种症状，并希望医生或咨询者帮助自己去除这些症状。
这些发现使学者们把关注的目光投向了社会文化，尝试用文化心理的差异来解释上述现象。其主要观点包括：首先，和西方文化相比，中国文化更鼓励人压抑情感，在人际互动中尽量避免直接表露爱恨之情，身体症状的呈现不会造成对他人的伤害；其次，在传统中国社会，身体问题而非精神问题才是寻求帮助的合法理由，精神疾病往往被视为一种“污名”，患者及其家庭可能因此背上沉重的心理负担，因此，即使是心理出了问题，也会以躯体症状的方式表述，以避免可能产生的道德谴责与名誉损害；再次，在特殊的社会情境下，患者还可能有意识地利用躯体化症状作为“弱者的武器”，以“躯体疾病”的方式逃避社会压力、减轻自身责任等[10]。例如，凯博文认为，神经衰弱这一躯体症状同时承担了文化保护（避免精神病的污名）、政治保护（减轻个人责任）以及将社会问题医学化（以生病为由从家庭、社会、单位和政府争取自身利益和权利的工具）的功能，因此，患者有意识以躯体症状陈述病况，而医生也倾向于以精神病症特点不明显的神经衰弱作为诊断结果，而不是以抑郁症作为诊断结果，以符合当地的文化心理[3]。
另有西方学者认为，躯体化与一个民族的语言发展阶段有关。当躯体体验与情感体验尚未分化，一个单词就足以表达所有的感觉，只有进入到一定阶段后，才会出现从躯体体验向心理体验的转向。根据这种进化论色彩的解释，绝大多数的非西方语言都还处在早期发展阶段，缺乏自主表达焦虑和抑郁的心理化词汇[11]。若依这一观点，躯体化是历史地和文化地存在于心理化之前的，而心理化是现代性的一个重要特征。
依照上述观点，躯体化表述的减少与心理化表述的增多之间应当存在此消彼长的负相关。但这一关系却难以在中国的现实中得到证明。一个明显的例证就是，中国自改革开放以来，现代化进程明显加快，大众对心理疾病的认识也日渐深入，对心理疾病患者的负面态度有所缓解，代之以更多的关切和爱心；人们的情感表达更加外露，人际交往的随意性和自由度大有增加；以躯体化症状躲避政治迫害的现象几乎不可能以成为群体性的现象存在；诸如抑郁症这样的心理化词汇已经成为普遍用语，而对罹患此症的明星人物的公开报导，甚至使抑郁成为白领身份的“象征”，其污名性已大为降低。而流行病学的调查也显示，抑郁症是受过高等教育人群的高发心理症状。所有这一切，似乎应当伴随着躯体化报告率的降低。
但是，现实的数据并不支持这一猜测。例如，陈建华、周淑荣于1995年调查了前来综合医院心理咨询门诊求询的853名患者，结果发现这些人在来心理咨询门诊前都曾在普通医学科（即通科）就过诊，平均次数为2.5次。这些人不堪躯体症状的痛苦，才来心理门诊求助，在咨询时，单以躯体症状为主诉的人数比例达53.1％[12]。任清涛等人对1997至2000年的病例研究发现，抑郁症患者的躯体化障碍可高达77.5％，其第一主诉是躯体不适和睡眠障碍，而非作为抑郁症最典型特征的心境障碍[13]。陈黎在对2006年因躯体不适前往综合医院就诊、后转入心理门诊的60名抑郁症患者进行了分析，也发现有78.3％的患者就诊的第一主诉是躯体不适而不是抑郁症状[14]。这就说明，中国人似乎具有非常稳定的躯体化表达偏好，躯体化或许与现代化进程并无多大关联，甚至可与心理化方式并行不悖。
随着一系列实证数据的公布和研究的深入，躯体化现象成为东西方研究者共同反思的焦点。这些反思主要沿着两条路线进行：一是反思西方文化对于躯体化概念的塑造，以厘清这一术语之后隐藏的文化心理逻辑；二是反思这一概念对于其他文化的适合性，并寻求各自的本土文化中对这一表达方式的合理化解释。但不论是哪一种思路，其基本点都离不开本民族特有的躯体观与疾病观。
三、西方二元论背景下的躯体与疾病之反思
在第一种思路上，最值得关注的就是西方文化中根深蒂固的二元论模式对其躯体观与疾病观的塑造。将躯体化视为非正常的“精神障碍”，至少体现了两种潜在思维：一是身心二元论，二是身心二元下的心理主体论。而西方文化中二元对立的思维图式和主体至上的思想传统，正是这两种观念产生的温床。
西方思维二元对立的传统以及思维模式早在柏拉图时期便现端倪，并成为主流思维模式。在《理想国》中，柏拉图把世界划分成为两个层次，即现实世界和理念世界。前者是不完美的、可生可灭的，后者则是完美无缺的、永恒的。之所以设定理想世界，就是要用它的完满来映照衬托现实世界的缺陷与不足，让现实世界不断地向它趋近。柏拉图提出的这个二元的世界图景，直接演化出了后来基督教关于上界（天堂）与下界（俗世）的二元对立。在漫长的中世纪中，二元思维和这种思维结构的文化图式弥漫于整个欧洲，渗透于一切学术方式甚至生活方式之中。而身心二元，便是西方传统中这种不证自明的二元思维图式在生命科学领域理所当然的出发点。
笛卡儿是西方近代哲学史的奠基人，他承续欧洲思想中的二元论观点，细致地阐述心灵与物质实体（身体）之间的差别。这种后人称为心身二元论的躯体观深刻地影响了后来的欧洲思想。这一理论表现为两个层面：一是实体的层面，即心灵实体（心）与物质实体（身）的对立；一是性质或属性的层面，即心灵的属性“思”与物质的属性“广延”的对立。无论在哪一个层面，对立的各方都不能还原为另一方。笛卡儿把人的思想实体与客观存在的物质实体对立起来，认为世界是一种人与物、思想与存在、主体与客体的二元构成。这种主客二元对立的世界观自此不断发展，演变为西方近现代的主导思维模式。但是，主体与客体的地位实际上并不平等，主体总要优于客体，人总要优于物，思想总要优于存在。这也是笛卡儿的名言“我思故我在”的潜在内涵，他直接把人的本质规定为“思”，即思想而不是躯体或其它。在笛卡儿看来，动物和人的肉体只是一部机器，按照物理学的机械原理进行运动，但人的理性却不局限于此，而具有高级的功能。因此，在西方思维下，心理与躯体二元对立结构中，实际上还暗含着心理的优越性问题；随着人类理性的发展，心理和躯体应当且必将分离，而将心理感觉混同于躯体感觉，也就成为了理性尚未发育成熟的标志。
西方科学，包括医学和心理学都是在这种思维图式的基础上产生的。身心二元决定了西方人的身体医学和心理医学是两种独立发展的医学体系，尽管他们早就发现身体和心理之间的微妙关联，但强行从某种身心症状中分离出心理疾病或身体疾病，仍是西方医学的显著特征。Jewson概括了18至19世纪的百年来西方医学宇宙论①（medical cosmology）的三个发展阶段：床边医学（Bedside Medicine）、医院医学（Hospital Medicine）和实验医学（Laboratory Medicine）模式。在对待疾病的概念上，床边医学的概念化方式是将之视为整体性的身心障碍（total psychosomatic disturbance），医院医学将之视为器质性损伤，而实验医学则视之为生物化学过程。在身心关系上，床边医学不分彼此，从医院医学开始，两者就开始分道扬镳，由医院医学时代的精神病学或实验医学时代的心理学处理心理问题，而狭义及正统意义上的医学则单独关注躯体病变[15]。
伴随着解剖学、生物学及化学等自然科学的突飞猛进，第三种医学模式、即重视实验医学和解剖生理的生物医学模式开始在西方建立统治地位。这一医学观更倾向于从器质病变程度来推断疾病的严重程度，使得一切诊断手段都更多地着眼于生理器官是否出现问题。体现在医学术语上，西方医学界越来越将“疾病”（disease）限定为躯体病变。如福柯所言，此理念下的“疾病准确地表现在肉体上，其逻辑分布也是同时按照解剖学组织而展开。”[16]2在未穷尽生物医学的解释能力之前，西方医学轻易不愿认真考虑患者自身的体验。而患者主观的症状陈述与患病体验，如果不能被医学检验证实，只能被暂时理解为某种难以解释的综合症，或者干脆就是一种精神障碍。于是，当生物医学模式无法圆满解释诸多因为身体的整体性功能病变而出现的症状时，各种神经性官能症便“应运而生”。找不到器质性病变根据的躯体症状，顺理成章地成为心理疾病的不良表达方式被送进心理门诊，而这类患者也就理所当然地被冠上了躯体化障碍的帽子，努力地在医生的引导下，“发现”自己在心理层面的不适。躯体化术语的诞生无疑是西方医学精细化、范畴化的结果，也是身心二元观在治疗领域的具体体现：将躯体的归于躯体，将心理的归于心理，两者虽然可以有症状上的共变，但分属不同的实体、遵循不同的逻辑。
当然，这并不是说西方医学没有注意到躯体与心理的共变。实际上，已有研究提供了不同于早期版本的数据，即西方社会同样存在高度的躯体化现象[17]。这说明，即使是西方化中的自然人群，也未必一定是以生物医学的理想化方式表达自己的疾病的。这也进一步增加了躯体化问题的迷惑性。
四、心理问题躯体化之本土文化审视
“与西方精神健康专家已形成的观点相反，从跨文化的角度来看，不同寻常且需要解释的并不是中国的躯体化而是西方的心理学化。”[3]53－54凯博文的评述可谓一语中的。在他本人的中国研究中，凯博文已经尝试从文化人类学的角度，探查中国文化对躯体化表达方式的建构。不过，由于他是20世纪80年代初期进行的调查，当时的中国社会刚刚经历文革浩劫，整个社会尚未完全从这一阵痛中恢复，许多遗留的社会心理问题并未得到妥善解决。这种跨时间、跨地区、跨政治周期的一致性，不得不使我们重新将目光投向中国几千年来形成的传统文化，从文化心理的角度解释中国人的躯体化现象，并以此作为跨文化研究中一个特殊案例，丰富躯体化的相关研究。
中国人为何偏好躯体化的症状表达方式？接续上一部分对西方文化躯体与疾病关系的思路，对这一问题的回答，我们首先可以从中国传统的身体观与疾病观入手。与西方主导的身心二元论不同，在中国传统中，身心分离的观念从未在大众认知及医学实践领域成为主流。不论是在民间意识还是在医家论述中，中国人的身体并非只是静态器官的组合，而是一个开放性的动态场域，兼具生理、心理、精神的多重功能。西方的“身体”很大程度上是单纯的物质概念，而中国的“身”则将“自我”等精神层面的概念包纳进来，“身体”不仅仅是一个自然实体，而是一种象征性的存在，其意涵牵涉到无形的精神、心灵、情意，是生理与心理的交互作用而成的整体。虽然身与心终究有所区别，但这种区别更多是实体统一基础上的功能分工与互补，而不是实体分立基本上的功能协调与共变。身心的和谐共存，应当被理解为中国人传统思维中的一种预设，是不证自明的。
既然身心本身合一，那么在疾病观上，医学也就没有必要刻意强调区分心理疾病与生理疾病。中医作为中国传统中的主流医学体系，素重经典，《内经》的地位更是崇高，其中“心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而成此形，志意通达，内连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”（《素问·调经论》），以及“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”（《素问·阴阳应象大论》）的论述，被后世奉为圭臬而指导医学实践。在治疗过程中，医家既是西方意义上的内科、外科大夫，同时也为患者及其家庭提供心理辅导与社会支持的功能。医家坐诊开方，本身就需同时负责病人的躯体症状与心理症状，“察望病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”（《灵枢·本神》），司外揣内、判断病位、审察病性、揣知病机并对症下药。至于提供心理疗法还是药物疗法或者双管齐下，全赖医家判断，运用之妙，存乎一心。可以说，中医的治疗方式天然地符合了西方最近几十年才提倡的“生物－心理－社会”的医学模式，这并非得益于西方医学实践的反思，而是中国传统思维方式的必然结果。因为中国人的传统观念中并不会将疾病区分出“心理疾病”，如果一个人表现出情绪或心境上的不适，那也只是对应的脏（藏）器功能出了问题，都可以由一个医生来诊治，都可以通过中医药及中医特色的心理疗法来调理。
另外，从正常人群的日常语言使用上，也处处体现出身心合一的普遍性认识。中国人日常使用的身体词语往往富含隐喻内涵，身体词语往往与精神、情感关联使用，某一脏器往往对应某些特殊的情绪或精神状态，尽管这种对应并不如医学理论中那样精准，而是结合一些民间朴素直观的观念。例如，胆与肝对应怒，也泛指激动的情绪和勇敢（如肝火大动、胆量、胆大包天）；肠对应忧或悲，也可以表达深沉的情绪（如柔肠寸断、愁肠百结、荡气回肠）；脾与胃在医学中对应忧思，语言使用中则多指性格气质（如，脾气，胃口）[18]。而表现心（身体器官）与神（精神状态）合一的词语更是比比皆是，如心领神会、心驰神往、心醉神迷，心灰意冷、心烦意乱、心猿意马、心满意足。在这些四字成语中，前两字为生理指称，后两字为心理指称，四字合一表达一种整体性状态，生动形象且富有美感，一直沿用至今，塑造并延续着这种身体观念。
如果一个社会对身体、疾病与心理疾病的关系存在这样强大且持久的心理认知，那么，患者在表达自己的疾病体验时，不首先关注心理而首先关注躯体，不直接描述心理症状而直接描述躯体症状，也就不存在因果次序的颠倒及医学术语的混乱问题。事实上，当患者主诉躯体病痛时，往往潜藏着丰富的心理苦痛，需要治疗者给予敏锐且及时的关切和相应的治疗。躯体化这一概念，在中国的背景下，或许更应当理解为一种普遍且正常的求医理由与症状诉说方式。这种本土化的反思又一次提醒我们，对于躯体化这一“疑难杂症”，仍存在诸多解释的空间，值得进行进一步的探讨。如果仅仅将其解释为现代化进程不足造成的某种特殊的心理疾病，就难免落入西方中心主义的窠臼。
收稿日期：2010－07－08
注释：
① Jewson的宇宙论一词类似于“范式”（paradigm）概念，医学宇宙论即概括全部医学话语的元概念，它指导着医学实践的兴趣旨向和认知过程，确定了问题解释、处理方法和治疗结果的标准。它限制了医学应当看到什么、看不到什么，应当想到什么、想不到什么。