基层中医病案的质量管理思考
孙晓平
（冠县崇文社区卫生服务中心 ;山东冠县252500）
【摘要】中医文化的载体是中医病案，通过对基层中医病案的分析，可以展现出我国中医特色。在基层中医病案检查分析中，要提升病案的质量。随着中医文化的不断发展，我国要对中医基层病案的质量进行管理，提升病案书写的规范性。本文分析我国中医病案质量管理的现状，结合现状提出解决措施。
【关键词】中医病案；质量管理；基层中医
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0437-02
基层中医病案结合了我国的中医文化，在管理中应该非常重视。病案的质量与我国的医疗服务水平相关，完善病案书写的规范性、提升诊断的精确性都属于中医病案的内容。结合基层中医的特征，完善病案的规范化书写显得尤为重要。
一、基层中医病案质量管理的问题
（一）部分医师对中医病案书写的认识程度不足
部分中医对中医病案书写的规范认识不足，不具备质量观念，病案书写非常不严禁。非常轻视病案的记录，认为只要可以帮助患者治好病，病案书写无关紧要。中医病案的内容非常丰富，其工作量非常大。中医书写病案中非常注重形式，内容空泛，也有的医师在病案书写中带有西医术语，导致中医病案的特色不能充分呈现。
（二）部分中医师的理论水平有待提升
少数医师对中医术语了解甚少，中医术语使用不规范，在病史的采集中出现遗漏。临床医师在掌握了中医理论知识后，不能很好的应用于实践，不能体现中医整体的特色。
（三）中医病案质量控制缺乏力度
科室内不能高度重视对病案的控制，各级医师在病案质量控制中职责还不够明确，上级医师不能及时阅读下级医师的病案记录，只是草草签名。医院进行医疗质量检查的医师一般还是西医，他们对中医理论了解甚少，不能对中医病案进行控制。在中医病案控制中缺乏质量控制检查标准。
二、基层中医管理的质量管理改革
基层中医病案反应了中医医疗服务质量，我国对中医病案书写质量轻视。不能形成中医病案书写的相关规范。所以，提升病案质量是一项重要的内容，在分析病案质量低下原因的基础上，逐步完善病案的书写规范。
（一）细化病案书写
在中医病案书写的环节中，应该结合中医的望闻问切诊断方式，将患者的资料进行细化，确保资料内容规范，可以正确的排列顺序。中医病案中应该体现出患者的饮食情况和睡眠质量等，病案书写应该本着真实性的原则。医师在与患者沟通环节中，应该对患者的各类症状详细的记录，不断的完善病案书写。
（二）严格监控病程记录
病程记录使对患者病情发展和诊断结果的记录，对患者的病情检查后，更改记录的检查工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中医治疗中，非常讲究对症下药，所以，医师要对患者的生命体征进行分析，找出患者患病的原因，在对病程记录环节中，结合疾病发生的位置和性质，进行详细记录。在进行病程记录期间，如果患者的疾病非常严重，应该详细记录，记录的条数应该多于普通患者。意识对危重患者要付出更多的精力，从病情的发现到检查，应该全面的记录。
（三）规范上级查房记录和下级病案内容
主治医师在查房环节中，要完善查房记录的书写。在病案中针对不全面的患者病史，应该及时的补充，对患者每天的生命体征进行记录。结合患者的病情，记录下患者病情的演变情况。对西医的诊断记录进行参考，结合中西医诊断的结果。将具体的诊疗防范记录，在上级完善了查房后，下级要及时补充主治医师的查房内容，针对为重患者的查房，主治医师应该在病案中将真实情况记录。在查房记录中，主要书写意识对患者的诊治结果，查房中，各级医生应该明确自身的职责，使患者可以安心的接受治疗，提升医疗质量。不同级别的医师查房次数也呈现差别，主治医师主要在查房中解决患者的疑难问题，治疗为重患者，基本医师主要是做好查房的总结工作。
（四）明确病案书写的重要性
在基层中医事业中，病案书写应该明确相关的规章制度，医院上级领导应该给出明确的指示，通过讲座的形式规范病案书写的方法，提升医师病案书写的医师。病案的保存可以充分借助网络技术，实现分层管理。第一级为科室质量控制，相关的主任医师对病案进行质量监测。第二级是质量控制办公室进行病案的质量控制，对病案的质量进行严格监管，及时更新病案的内容，及时反馈患者，将病案信息录入到网络信息中，简化病案存储的程序，方便病案的查找。当患者或者医护人员需要提取病案时，可以直接输入病案编号的方式，更好的满足患者和医务人员的需求，提升病案管理的效率。
（五）完善病例质量考核力度
基层中医病案管理环节中，要结合医院整体的规划，完善对病案管理的考核力度，及时发现病案管理中的问题。每个月都要组织病案质量监测会，医师之间可以相互学习，不断改善病案的书写方式。医院应该对病案进行考核，对病案质量高的科室进行表彰，提升全医院病案质量意识。
结语：
中医病案质量管理是中医院管理的重要内容，可以提升中医院管理水平和医疗水平。基层中医病案质量不高的主要因素在于医师书写不规范，所以，医院内应该制定相关制度，提升病案书写的规范性。在病案的保存和借阅中应该提升规范性，随着病案数量的提升，建立完善的病案体系，通过网络信息协助病案管理人员进行管理，方便了了病案的管理和查阅。
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1.作者简介：孙晓平（1986-01），女，汉族，河北馆陶县人，本科，中医科，执业医师，研究方向：中医学
论文作者:孙晓平
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/15
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