【摘 要】目的：探讨分析对经踝关节镜手术治疗的距骨骨折患者的护理经验，并寻求最佳方案。 方法：选取2012年1月至2013年12月来我院治疗的经踝关节镜手术治疗的距骨骨折患者18例，记录患者术前术后体征，并详细记录了术后恢复过程中的护理手段，记录术后到出院所用时间，术后疼痛指数，以及并发症的发生率。并对患者进行术后随访和康复指导，随访时间6个月到两年，平均随访时间一年。对患者的恢复情况采取Kenwright 的功能分类标准进行评估。 现对该记录进行回顾分析。结果：本组18例患者术后没有发生固定失效，没有出现护理并发症，均达到临床治愈标准然后出院。对这18例患者进行术后随访以及健康指导，术后一年时使用Kenwright的功能分类标准进行评估，达到优的患者有11例，良的患者有5例，中的患者1例，差的患者1例。优良率为88.9%。 且所有患者术后均无切口感染以及神经血管损伤等并发症的出现。结论：距骨骨折采用踝关节镜手术治疗，患者损伤小、并发症少，配合相应护理能够促进患者恢复，值得进行推广。
【关键词】踝关节镜手术；距骨骨折；疼痛指数；术后护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0238-02
距骨为跗骨的近侧骨之一，位于足根骨之上，是连接踝部跟足跟的关节骨。距骨上没有任何肌肉附着，没有肌肉起止，只依靠滑膜、关节囊和韧带相连。这也是全身骨骼中的唯一特例。距骨骨折属于严重的踝部损伤，在临床上也不常见。发病率一般比较低。仅占全身骨折的0.14%左右[1]。但是随着近年来交通事故的高发率以及建筑行业频发的坠落伤害，距骨骨折的发生率也在升高，整体发病率呈上升状态。由于距骨的关节面比较多，且供血复杂，而距骨骨折大部分是因为直接的暴力压伤或者高空坠落导致间接挤压伤害，结合距骨本身的血供差，关节面多等解剖学特点，导致距骨骨折的临床处理难度增加，如果处理不好会容易诱发缺血性坏死，骨折愈合不良，创伤性关节炎等一系列的并发症。从而对足踝功能和生活质量造成较大的影响。手术内的固定治疗是目前临床上治疗距骨骨折的主要方法。而踝关节镜手术主要是指踝关节镜下行距骨骨折复位，经皮加压空心螺纹钉内固定术[2]。在治疗距骨骨折方面，该术具有造成较小创伤，减少出血量，缩短住院时间，降低并发症的发生率，对患者的早期康复有极大帮助等优点。目前在临床上渐渐的发展成广大骨科医生首选治疗方案。现选取2012年1月到2013年12月来我院治疗的经踝关节镜手术治疗的距骨骨折患者42例，整理并回顾分析对本组患者的护理记录。现报告如下
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月到2013年12月来我院治疗的经踝关节镜手术治疗的距骨骨折患者18例，男性患者12例，女性患者6例，年龄22岁至44岁，平均年龄31岁。在本组18例患者中，左踝距骨骨折患者11例，右踝距骨骨折患者7例。其中由于交通事故造成的距骨骨折8例，运动伤害和训练伤害造成的距骨骨折患者3例，高处坠落伤害造成的距骨骨折患者5例，重物压伤造成的患者2例。根据Hawkins标准对本组患者进行分型：其中I型距骨骨折患者有6例， Ⅱ型距骨骨折患者10例，Ⅲ型距骨骨折患者1例。对本组患者进行关节镜检查分析，其中有8例踝关节软骨损伤患者，5例韧带损伤患者，4例合并距骨脱位患者，1例合并腓骨远端骨折患者。
1.2 手术方法 对本组所有患者进行全麻下行踝关节镜检查。同时对本组患者使用骨折复位手术进行治疗。手术过程中，患者呈仰卧位，对患者患侧大腿根部采取止血带，同时保证压力在300mmHg（毫米汞柱）（1mmHg=0.133kPa）[3]。使用30°角，直径4毫米的关节镜，根据常规使用从踝关节的前内侧和前外侧分别进入。部分特殊患者根据需要可以选取从前正中进入。在踝关节镜下刨除患者距骨上增生出血的滑膜，同时注意取出游离体。对于单纯的骨折移位患者可以在镜下采取直接手法复位。对于少数特殊有嵌插的患者，可以采用镜下克式针撬拔复位。患者经过镜下复位手术后复位状况达到要求后，采用两枚直径约为1.5mm的克式针进行临时固定[4]。固定方向为由距骨骨头内侧朝外下方。然后对患者进行X射线透视检查，位置满意后，对患者使用3.5mm空心钉或者钛质拉力螺丝钉进行固定。 而对于侧副韧带或者三角韧带损伤的患者，则需要给予7—0射线进行吻合修复[5]。
2 结果
本组18例患者术后没有发生固定失效，没有出现护理并发症，均达到临床治愈标准然后出院。对这42例患者进行术后随访以及健康指导，术后一年时使用Kenwright的功能分类标准进行评估，达到优的患者有11例，良的患者有5例，中的患者1例，差的患者1例。优良率为88.8%。且所有患者术后均为一期愈合，且无切口感染以及神经血管损伤等并发症的出现。
3 护理
3.1 术前护理 在患者接受治疗的时候首先注意观察患者的面色，意识，肿胀情况以及是否有起水泡。并对患者进行局部的冰敷，然后加压包扎，并同时抬高患者的伤痛肢使之高于心脏20cm。手术之前对患者进行一个全身的状况评估，监督患者做完各项术前检查。并注意做好手术之前的常规护理和疼痛管理，对患者常规禁食禁饮同时对患者进行床上排便的训练。并注意给患者静脉输入消肿药物如甘露醇。同时在踝部固定自动冷疗装置冰袋[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每天循环两次，每个循环为30min，从而迅速达到消肿镇痛的目的。对患者的患侧肢体进行备皮，对手术视野皮肤和毛发进行充分的清洁，并且要嘱咐患者注意修剪脚趾甲。提醒患者按医嘱使用抗生素。同时应叮嘱患者放松心态，保证充足的睡眠时间，对于因为过分紧张而造成的失眠患者应适当的让患者服用地西泮。
3.2 术后护理 手术之后，对患者进行全麻，然后去枕使患者呈平卧状持续6个小时，同时禁食禁水6个小时。对患者的生命体征变化进行监测，同时注意做好术后患者的心理护理，观察患者脚趾感觉，运动反应，以及毛细血管的充盈状态。如果患者出现了肢体肿痛，麻木的情况应注意及时松解伤口处的石膏绷带，以防止包扎过紧从而引起血液循环障碍，然后进一步导致皮瓣坏死。密切观察患者的切口渗血情况，标记渗血范围，在术后24h之内每4h查看一次，同时严密观察患者的血压变化并及时迅速的更换已经渗透的敷料，保持切口的干燥和清洁，避免切口感染引起皮肤坏死。记录并比较渗血范围的变化。在术后6h之后，恢复患者患侧肢体的抬高状态，保持患侧肢体抬高超过心脏20cm，以便淋巴和血液回流。从而可以促进切口的愈合。对于术后因为引流而造成出血较多的患者，在术后注意给予抗生素一日两次，对患者进行持续的药物治疗并注意使用自动冷疗装置冰敷来减轻肿胀，保持引流通畅。注意在术后24小时之内拔除引流片，48小时之内拔除引流管，术后两周后根据患者的恢复情况拆除缝线。同时应对伤口进行观察，如果患者伤口在手术之后有明显的渗出现象，或者皮肤边缘呈青紫状并出现水疱等现象，应对患者进行局部高压氧进行对症处理。
术后护理中疼痛护理也是必须要加强重视的一大环节，目前疼痛通常被视作“第五大生命体征”[6]，加强对疼痛的评估和处理，打造无痛病房，是目前骨科护理的主要目标。对于术后患者不同程度的疼痛，通常在术后2天对患者使用常规镇痛泵(PCA)来进行镇痛，同时依据长海痛尺对患者的疼痛程度进行评分。对本组42组患者进行回顾分析，在制动情况下疼痛指数的峰值大约平均在手术后的第7个小时，平均疼痛指数评分为2.67分。当患者出现异常情况疼痛的时候，应当注意观察引起疼痛的原因，检测是否有其他并发症的发生。
根据临床数据统计，踝关节镜手术的并发症发生率大约为9%~17%[7]。主要并发症是入口附近的血管和皮肤神经损伤以及支配区域和远端皮肤麻木。其中神经损伤的发病率大约为4.4%，经过恢复症状会逐渐消失。而对于出现支配区域或者远端皮肤麻木的患者，应对患者使用经皮电刺激理疗仪，从而修复患者神经。
3.3 术后康复训练 通过手术可以恢复距骨的人体解剖对位，然而正确的康复训练则对术后的疗效起着非常重要的作用。因此距骨骨折患者的康复训练赢到贯穿整个恢复过程，同时遵循循序渐进的原则。术后早期应当叮嘱患者可以开始进行屈伸脚趾和下肢肌肉的等长收缩活动，以用来预防肌肉萎缩。因此，在手术结束后的第一天，应当先对患者进行足底治疗，锻炼脚趾，从而取得良好的消肿效果。在手术进行之后的第2至4天，可以使患者做踝关节的屈伸练习。踝关节的练习应当分组，每组包括匀速做一个跖屈和一个背伸。8～l0组／min，3—5 min/次，一天三次。从而慢慢的磨合关节面，逐步的恢复关节面的完整性和活动度。在手术结束一周后，对于患者应当开始距下关节的活动，包括踝关节的内翻，外翻的练习。在术后二周内，患侧肢体不负重。在康复的早期，可以会让患者进行床上高抬腿来练习股四头肌肌力，从而避免肌肉萎缩。术后通常对患者使用石膏固定4到6周。术后的第8周到术后低11周，可以开始对患者的个性化练习。在术后3个月内避免患者患肢的完全负重。在经过X射线检查显示距骨骨折完全愈合后可完全负重[8]，同时可以开始练习平衡能力，并且注意对双膝并拢下蹲的动作进行练习。在康复过程中患者可以在训练前使用60~65℃的热水袋进行局部的热敷，松弛肌肉。训练后患者应冰敷患侧足踝20min，减轻疼痛感。当肌肉测评达到90%的时候患者可以开始恢复正常运动。
4 讨论
由于距骨的血供复杂，骨折后缺血性坏死和创伤性的关节炎有较高的发病率。对于传统的切开复位固定术，对于血管的损伤造成的伤害比较大。而踝关节镜手术治疗距骨骨折，可以有效的区分骨折和韧带的损伤情况，从而实现距骨骨折的解剖复位。但是踝关节镜手术后的大部分的患者的疼痛可以迅速得到缓解，而且手术切口较小，应避免患者的急进心理，按部就班的进行功能锻炼，不可急功近利。
参考文献
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[6]王正义，张建中，俞光荣．足踝外科学[M]．北京：人民卫生出版社．2009：1l2.
[7]王予彬．王惠芳．关节镜手术与康复[M]．北京：人民军医出版社，2010：11．
[8]李淑芩．距骨骨折手术疗效的影响因素分析[J]．内蒙古中医药，2012，31(10)：98．
论文作者:王华
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
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