佳木斯市中心医院 154002
摘要：目的 探讨心输出量（CO）与感染性休克患者急性肾损伤（AKI）的关系，探寻具有肾保护作用的CO目标。方法 前瞻性监测42例感染性休克患者复苏后24h内平均心指数（CI）值，随访28天AKI发病率及病死率，评估CI与AKI发病的关系。结果42例患者中28天AKI发病率为38%，7天病死率为19%，28天病死率为40%。CI<3.0、3.0-4.0、4.0、5.0、＞5.0L/min/m2各组28天AKI发病率分别为55%、15%、40%，45%，7天病死率分别为27%、23%、10%、13%，28天病死率则呈相反趋势，分别为27%、31%、40%、50%。结论CI 3.0-4.0L/min/m2区间AKI发病率较低，过高或过低的CI可能均对肾脏有害。
关键词：心输出量；急性肾损伤；感染性休克
The Association between Cardiac Output and Acute Kidney Injury in Patients with Septic Shock：a prospective observational study
【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between cardiac output（CO）and acute kidney injury（AKI）in patients with septic shock，and attempt to find a renal-protective CO target furtherly. Methods Prospectivelymonitor the 24-h average cardiacindex（CI）of 42 septic shock patients，then follow up the AKI incidence，to evaluate the association between CI and AKI. Results The 28-day AKI incidence，7-day mortality，28-day mortality were 38%，19%，40% respectively for the total 42 enrolled patients. For patients with CI of <3.0，3.0-4.0，4.0-5.0or＞5.0L/min/m2，the 28-day AKI incidence were 55%，15%，40%or45%，the 28-day mortality were 27%，31%，40%or 50%respectively（in a trend different form the 7-day mortality）. ConclusionThe patients with CI between 3.0-4.0 L/min/m2 were less likely to develop AKI. An excessive CI would be as harmful as a low one for the kidney.
Key words Cardiac output；Acute kidney injury；Septic shock
感染性休克是ICU中常见重症，发病率、病死率高，常合并多器官功能不全[1，2]。急性肾损伤（AKI）是感染性休克患者最常见的脏器损伤之一，也是影响预后的独立危险因素，AKI越严重，病死率也越高[1-4]。休克期间肾脏低灌注是引起AKI的主要原因之一[1，5]，积极肾脏灌注的恢复可能有利于改善肾脏预后。以脏器功能指标如平均动脉压（MAP）、尿量（UO）导向的早期积极液体复苏已成为感染性休克治疗的常规手段，但近期多项大规模临床研究显示实现统一的MAP、UO目标并未降低AKI发病率[6-8]，进一步提高灌注压也未证实能带来肾脏获益[9，10]。脏器灌注与心输出量（CO）紧密相关，动物研究显示通过复苏提高CO可增加肾脏血流[11]，一项回顾性研究也提示CO水平与AKI发病率存在关联[12]，近期一项前瞻性研究显示CO升高与较好的肾脏预后相关[13]。然而，尚缺乏足够的临床证据来制定CO目标以实现肾保护。本研究前瞻性地观察感染性休克患者CO与AKI发病及转归的关系，为滴定理想的CO目标，降低AKI风险提供依据。
1.对象与方法
一、对象
对2014年1月至2016年1月间我科连续收治的感染性休克患者。纳入标准包括：可疑或确证感染，SIRS标准≥2项，经过液体输注仍持续低血压或血乳酸＞4mmol/L[13，14]。排除标准包括：年龄<18岁，怀孕，拒绝有创血流动力学监测，处于AKI恢复期，基础严重慢性肾脏病（GFR<30ml/min）及其他影响肾脏灌注的因素，如肾动脉狭窄、腹腔高压。
二、研究方法
患者入ICU后通过脉搏指示连续心排些量监测系统（PiCCO，PULSION Medical Systems AG）行血流动力学监测，同时按2012年拯救脓毒症运动指南Bundle[14]行液体复苏。在EGDT达标（CVP 8-12mmHg，MAP≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，尿量（UO）≥0.5ml/kgk/hr）并稳定30min后，留取血液及 2h尿液送检相关生化指标，记录第一个24h内血流动力学指标（6h一次，共4次），此后随访至28天或患者死亡。
三、观察指标
本研究观察的一般指标包括年龄、性别、机械通气、APACHE II评分、SOFA评分及复苏液体输注量。采集的血流动力学指标包括MAP、中心静脉压（CVP）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）、心指数（CI）、每搏指数（SVI）、体循环阻力指数（SVRI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、胸腔内血容积指数（ITBI）、血管外肺水指数（EVLI），上述指标采用4次测量的均值进行统计。送检的生化指标包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（Sbun）、尿肌酐（Ucr），并结合尿量估算肾小球滤过率（eGFR）。肾损伤评价依据KDIGO标准，主要观察终点为28天AKI发生率（KDIGO 1期及以上），次要观察指标包括7天AKI发生率、ICU期间AKI发生率、ICU期间CRRT使用率、7天病死率、ICU期间病死率及28天病死率。
四、统计学处理
按CI值将患者分为4组，分别为CI<3.0L/min/m2（A组）、CI 3.0-4.0L/min/m2（B组）、CI 4.0-5.0L/min/m2（C组）、CI>5.0L/min/m2（D组）。正态分布的计量资料按分别采用均数±标准差，组间比较采用单因素方差分析。非正态分布数据表示为中位数（四分位数），组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。组间率或构成比的比较采用Fisher exact检验。采用SPSS 17.0统计软件分析数据，双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
一、一般资料
本研究共纳入42例感染性休克患者，按24h平均CI，分为四组，一般资料见表1。各组间年龄、性别、机械通气、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量、羟乙基淀粉用量无显著差异。各组间APACHEII评分比较有统计学差异（P=0.049），但各组两两比较差异无统计学意义。复苏总液体用量有统计学差异（P=0.01），但组间两两比较仅CI<3.0L/min/m2组与CI 4.0-5.0L/min/m2有显著差异（P=0.011）。
二、血流动力学指标比较
总体患者CI为3.8±1.1L/min/m2，其中A、B、C、D组分别为2.5±0.4、3.4±0.3、4.4±0.3、5.5±0.4L/min/m2。从A组到D组，患者HR、CVP、GEDI、SVI、ScvO2呈升高趋势，而MAP、SVRI呈下降趋势，各组间Lac、EVLI均无显著差异（图1）。
3.讨论
尽管近年来感染性休克病死率逐渐下降[15]，休克期间罹患的AKI仍严重影响患者预后[1]，目前尚无明确有效的预防举措[16]。
肾脏缺血是感染性休克患者发生AKI的重要原因，提高灌注压可能使肾脏获益，Asfar等[10]比较了较高的MAP目标（80-85mmHg比65-70mmHg）对感染性休克患者预后的影响，发现仅在慢性高血压亚组肾脏替代治疗比例有所降低（31.7% 比42.2%，P=0.046），此后完成的荟萃分析也证实了这一亚组效应[17]，然而对于感染性休克患者总体，应用统一的高MAP目标并无获益[9，10，17]。其可能解释为较高的MAP的目标往往需要应用更大剂量的升压药物，由于肾脏对缩血管物质更敏感，肾血管阻力增加[18]，此外较高的MAP也依赖于较高的液体负荷，引起静脉系统压力升高，继而导致肾淤血[19]，这时应用升压药提高MAP反而不能增加肾脏灌注。
正常肾脏血流约占CO的1/5，直接提高CO可能改善肾血流，动物模型显示，高动力状态下肾血流可提高至正常2倍以上[11]，提示通过提高CO来恢复肾脏灌注可能更为有效。Luo等进行的前瞻性研究显示，CO提高与感染性休克患者获得良好肾脏预后显著相关[13]。然古语云“过犹不及”，过高的CO可能也是有害的，高CO一方面能增加肾脏灌注，另一方面往往提示炎症反应剧烈，维持高CO的容量负担也更重，反而抵消了灌注增加的获益。Yang等进行的回顾性研究显示，CI<2.5或＞4.0L/min/m2的患者AKI发病率更高[12]。本研究发现，随CI增加，尿量确呈升高趋势（图2），但AKI发病率并未持续下降，虽然CI 3.0-4.0L/min/m2组较CI<3.0L/min/m2组AKI发病率有降低趋势，而CI 更高时AKI发病率反而回升（图3），提示在CI 3.0-4.0L/min/m2的区间内可能存在AKI发病率低谷。同时我们也观察到高CI组容量指标（GEDI）更高，而外周血管阻力指标（MAP、SVRI）却更低（图1），提示高CI组炎症反应更重，这可能是高CI组早期病死率低（容量有效，灌注循环容易维持），而后期病死率反超的原因。
本研究也有一定的局限性。首先，作为单中心研究，样本量小，基于目前样本，尚不能给出AKI风险最低时的CI值，尚需更大样本的研究进行探寻；其次，仅纳入了接受PiCCO监测的患者，同时作为开放性研究，未能设盲，可能造成一定偏移；最后，部分患者应用了羟乙基淀粉，可能影响肾脏预后[20]，但组间用量并无显著差异。
总之，感染性休克所致的AKI仍是ICU中面临的重要难题，病死率高，仍需格外重视。CO与脏器灌注息息相关，但又是反映炎症反应剧烈程度的指标，目前仍难以制定统一的CO目标，个体化地调整血流动力学以尽可能趋利避害更为重要。
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论文作者:刘璇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/25
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