贵州省修文县人民医院，贵州 贵阳 550200
摘要：目的：经皮肝脏穿刺活体组织检查术临床上简称肝活检术，是采取肝组织标本的一种简易手段；是目前诊断肝脏疾病科学、简便、有效的方法之一；该技术是遵循寻证医学原理进行的，为了早期、快速、准确地诊断肝脏疾病。在B超图像引导下，由穿刺所得组织块进行组织检查制成涂片做细胞学检查，为肝脏疾病的预防、诊断、治疗、疗效提供科学的临床依据。
关键词：经皮肝穿刺活检术；适应症；禁忌症；操作方法；临床意义。
肝穿刺活检术主要用于以下方面：明确肝脏疾病的病因，为诊断提供重要线索；判断疾病的活动和进展程度，指导临床治疗；早期发现肝纤维化、肝硬化，提早进行预防治疗；判断治疗的疗效及预后；肝脏占位的性质诊断等方面，特别是在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。
肝穿刺活检术已广泛用于临床，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普片采用巴德15X18号弹簧穿刺针进行瞬时肝穿刺活检，方便简单，实践证明成功率高达99.8%以上，且无明显不良反应，严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备；穿刺术不会加重原有肝脏的疾病，不会加重病情，不会引起严重的并发症。
肝穿刺术前准备：
1、向患者及家属交代穿刺的目的、意义、及注意事项，并签署知情同意手术协议书。2、医生要为患者做好术前检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图等相关辅助检查。3、患者要保持好心情，不要紧张，以便配合医生进行穿刺术。4、护理人员要在穿刺前为患者测量生命体征。
肝活检的适应症：
1、肝功能检查异常，性质不明者。2、肝功能检查正常，但症状、体征明显者。3、不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。4、对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗效考核及预后的判断。5、肝内胆汁淤积的鉴别诊断。6、慢性肝炎的分级：特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。但是通过肝穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床分类，区分是酒精性肝硬化还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎；可发现活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。7、慢性肝病的鉴别诊断。8、肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。9、对不明原因的发热进行鉴别诊断。10、肉芽肿病、布鲁杆菌病、球孢子病等疾病的诊断。11、鉴别黄疸原因和性质：临床上黄疸往往难以确定病因，可做肝穿刺活检。他可以确定黄疸是由胆汁淤积所致还是胆红素代谢障碍，或者是肝细胞性黄疸，是病毒性还是药物引起。不同的病因，愈后和治疗是完全不同的，只有诊断清楚，才能制定出正确的治疗方案。黄疸深重者进行肝穿刺活检可鉴别是肝细胞坏死、或者是但内胆汁淤积？实干寄生虫病，或是肝脏肿瘤？只有病因明确，治疗有方向，愈后才会好。
肝活检的禁忌症：
1、有出血倾向的患者。如血友病、凝血时间延长、血小板减少。2、大量腹水或重度黄疸者。3、严重贫血或一般情况差。4、肝昏迷者。5、严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。6、肝缩小或肝浊音界叩诊不清。7、严重心肺功能疾病或其他功能衰竭。8、肝包虫病或肝血管瘤患者。9、右侧胸腔积液、腹水、右侧膈下感染、局部皮肤感染。10、患者不合作或者昏迷。
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医生进行操作步骤：
1、请患者左侧卧于检查床上，右上臂抬高置于头部，然后就不要轻易移动位置。2、选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。3、消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。4、经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持“枪式切割式穿刺针”于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动切割式针芯进入肝实质，同时套管针自动前行切割肝组织并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟，B超观察局部有无渗血。5、局部皮肤消毒、腹带包扎固定，测量生命体征后，患者就可以安返病房平躺6小时。
肝穿刺活检注意事项：
1、有些人不适合做肝穿刺，如儿童、老年人、不能合作的病者，常规的检查就能达到目的病人，有出血倾向、严重的贫血的患者，肝病症状比较明显如肝昏迷、腹水、重症黄疸，肝功能衰竭者，严重高血压者等。2、为了肝穿刺更安全，建议在肝穿刺术前1到2天，患者先进行常规的肝生化检查，凝血功能检测，对血常规、血小板、胸透、腹部超声进行检查;另外，肝穿刺术前一天和手术当天，需要注射维生素K1。3、在做肝穿刺手术前，患者需要了解配合肝穿刺的注意事项，如练习送气以消除恐惧和紧张，患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便，术后绝对卧床24小时等。⒋肝穿刺大多数的并发症会在活检后的3个小时内发生，如活检部位不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛等，这些都是正常的状况，可以适当进行镇痛治疗。
经皮肝穿刺活检的结果主要包括炎症程度（用G代表）、纤维化程度（用S表示）。炎症程度分为0~3级，G0代表没有炎症，G1代表炎症轻度，G2代表炎症中度，G3代表炎症重度，肝细胞坏死明显。纤维化程度分为0~4期，S0期为没有纤维化，S4期为提示肝硬化；根据慢性乙型肝炎防治指南，只要炎症程度或者纤维化程度大于或者等于2以上，都需要抗病毒治疗。
经皮肝穿刺活检术有无危险性，是否疼痛，及有无严重并发症，是许多患者所关心和怀疑的问题，从国内临床肝穿刺结果来看，穿刺时由于使用局部麻醉药物一般不会出现疼痛感，目前对肝穿刺术后出现极少的并发症也能够作出相应处理。因此，只要患者配合好、术前准备充分、技术操作熟练，经皮肝穿刺一般来讲没有危险性，并且没有明显的疼痛。肝穿刺活体组织学检查，是一种能够直接了解肝脏组织的病理变化，较精确诊断的检验方法，是国际国内公认的“金标准”，是其他检查所无法替代的。
参考文献
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4.何志安，赖江琼，余丽萍等，超声引导下经皮肝穿刺活检术并发症分析.临床军医杂志，2012（01）：第221-223页.
论文作者:鲁高松
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/25
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