【基金项目】温州市温州市医药卫生科研项目(2015A04)
【摘要】目的：调查浙南地区三甲中医院——温州市中医院2013年1月～2013年12月间常见病原菌的分布情况及其耐药性分析，为中医院临床合理抗菌药物和制定院内感染防治提供参考。方法：细菌鉴定采用法国生物-梅里埃公司的VITEK-32细菌鉴定仪；药敏试验采用K-B纸片扩散法；耐药性数据分析采用WHONET 5. 3软件。结果：共分离菌株1536株，革兰氏阳性球菌487株占（31.71%），革兰氏阴性杆菌1049株（62.5%）。位居前7位的分别是大肠埃希氏菌（22.46%）、金黄色葡萄球菌（18.29%）、肺炎克雷伯菌（17.97%）、铜绿假单胞菌（10.55%）、鲍曼不动杆菌（4.75%）、奇异变形杆菌（4.62%）、粪肠球菌（4.10%）；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌及克雷伯菌的阳性率分别为52.17%和36.23%，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的阳性率为46.97%。药敏试验表明：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢哌哃-舒巴坦、奈替米星、头孢替坦完全敏感；铜绿假单胞菌临床分离株对亚胺培南的耐药率为47.53%，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌对常用抗菌药物的平均耐药率为71.44%和71.43%；目前尚未发现对万古霉素耐药的金葡萄菌株、VISA株和VRSA株。结论：三甲中医院临床常见病原菌耐药性与国内三甲西医院明显不同，我们应密切关注本院及本地区细菌的分布和当前的药敏情况。
【关键词】病原菌；耐药性；抗菌药物
Clinical Distributing of Pathogens and Analysis of Antimicrobial Resistance in Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital
WU Chun-ming, HUANG Qiang, CHEN Liang, OU-YANG qin (Department of Liver Disease, Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Zhejiang Traditional Chinese Medicine College, Wenzhou 325000, China)
Abstract: OBJECTIVE: To investigate the bacterial distribution and antimicrobial resistance of clinical isolates from our hospital between January 2013 and December 2013 and provide the rational information to use antibiotics reasonably. METHODS: Bacterial was identified by the VITEK-32 automatic identifier, bacteria-susceptibility test was operated by Kirby-Bauer method, and the sensitivity to antibiotics was statistically analyzed by WHONET 5.3. RESULTS: Totally 1536 strains of pathogenic bacteria were isolated. They comprised 487 strains of Gram-positive bacteria and 1049 strains of Gram-negative bacteria. E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, Proteus mirabilis and E. faecalis were the most common strains among isolates. The incidence of E. coli and K. pneumoniae producing ESBLs were52.17% and 36.23%, and MRSA prevalence was 46.97% respectively. E. coli and K. pneumoniae strains were susceptible to imipenem, cefoperazone-sulbactam, netilmi- cin and cefotetan. The resistance rate of P. aeruginosa to imipenem was 47.53%. Average resistant rates of Acintobacter baumannii and Stenortrophomonas maltophilia to antibiotics were 71.44% and 71.43% respectively. No vancomycin resistant S. aureus or Enterococcus was detected. CONCLUSIONS: The drug resistance of common pathogenic bacteria in the three top traditional Chinese medicine hospital is obviously different from that in the three top hospital of China. We should pay close attention to the distribution of the bacteria in our hospital and the local area and the current drug sensitivity.
Key words: Pathogen；Antimicrobial resistance；Antibacterial drug
温州市中医院作为浙南地区惟一的一所三级甲等中医院，我们在近几年的医院感染监测的过程中发现临床常见病原菌的分布及耐药性有其独特的特点，明显不同于同级别西医院。鉴于温州市中医院在浙南地区的影响力，我们认为其病原菌耐药特点可以作为本地区所有中医院的标杆，对浙南地区中医院开展院内感染监测具有十分重要的借鉴和指导意义。因此，我们收集了2013年1月1日～2013年12月31日我院送检的所有标本的细菌培养和药敏试验结果，对常见感染病原菌的分布特点和耐药性进行分析，为浙南地区各级中医院开展院内感染监测、规范使用抗菌药物、控制和预防耐药菌的产生提供参考和依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 浙江中医药大学附属温州中医院2013年1月1日～2013年12月31日收集的临床分离菌株，采用患者首次分离株。
1.2 方法
1.2.1 抗菌药敏纸片及细菌鉴定 抗菌药敏纸片均为OXOID公司产品。细菌鉴定采用法国生物-梅里埃公司的VITEK-32细菌鉴定仪及配套的GNS121药敏卡和GNI鉴定卡。
1.2.2 药物敏感性试验 按NCCLS推荐的纸片扩散法（Kirby-Bauer）进行[1]。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希氏菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检测：采用NCCLS 2007年版[1]推荐的ESBLs的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法测定革氏阴性中的ESBLs产生株。
1.2.3 统计分析 采用WHO细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.3计算机软件完成统计分析。
2 结果
2.1 病原菌种类和分布
2.1.1 病原菌种类 从每一患者的首次分离株为1536株，其中革兰氏阳性球菌487株占31.71%；革兰氏阴性杆菌1049株，占68.29%。排名前7位的病原菌分别为大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌和粪肠球菌，详见表1。
表1 1536株病原菌分布和构成比[株数(%)]
2.1.2病原菌来源分布 在分离的1536株病原菌中，痰液中分离的最多，有567株（36.91%），其次为尿液513（33.40%），血液168株（10.93%），粪便78株（5.08%），脓液42株（2.73%）以及其它标本168株（10.93%）。
2.2 病原菌对抗菌药物的耐药监测
2.2.1 主要肠杆菌属 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢哌哃-舒巴坦、奈替米星、头孢替坦完全敏感，对氨苄西林完全耐药；哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、头孢西丁对产ESBLs株和非产ESBLs株仍具较好的抗菌活性。产ESBLs菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类（除碳青霉烯类）及庆大霉素、阿米卡星和环丙沙星等抗生素耐药率较非产ESBLs株高。
表2 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率
2.2.2 主要非发酵菌属 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌对大多数抗菌药物有很高的耐药率，给临床治疗带来困难。其中对铜绿假单胞菌敏感率在70%以上的药物只有头孢哌哃/舒巴坦、氨基糖苷类抗生素（包括妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）、米诺环素、环丙沙星等；鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌哃-舒巴坦和亚胺培南的敏感性较好，敏感率分别为100%、95.89%和86.30%，对其他药物耐药率均在65%以上；嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌哃/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑有较低的耐药率。
表3 主要非发酵菌对抗菌药物的耐药率
2.2.3 葡萄球菌属 共分离金葡萄菌281株，其中MRSA 132株占46.97%，见表4。金葡萄菌均对万古霉素、米诺环素、呋喃妥因、力奈唑烷敏感。MRSA与对甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）比较，对多数抗菌药物耐药率高。MRSA对抗菌药物的耐药率很高，对青霉素、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、红霉素、阿奇霉素耐药率均在90%以上，对左氧氟沙星耐药率高达85.47%，对庆大霉素耐药率高达77.91%。
表4 金葡萄菌对抗菌药物的耐药率
2.2.4 主要肠球菌属 共分离肠球菌107株，其中粪肠球菌63株，屎肠球菌54株，未发现耐万古霉素和力奈唑烷的肠球菌。粪肠球菌对各类抗菌药物均较屎肠球菌敏感，但肠球菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、克拉霉素、红霉素、氯洁霉素、青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星及第二、三代头孢菌素均有很高的耐药率，见表5。
表5 粪肠球和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率（%）
2.2.5 ESBLs阳性率 大肠埃希菌ESBLs的阳性率为52.17%，肺炎克雷伯菌ESBLs的阳性率36.23%。
3 讨论
本次共监测病原菌1536株，其中革兰氏阴性杆菌1049株占68.29%，革兰氏阳性球菌487株占31.71%。病原菌以革兰氏阴性杆菌占多数，表明我院医院感染的主要致病菌仍以革兰阴性杆菌为主，与目前国内三甲西医院相比，其病原菌流行病学调查结果基本一致[2,3]。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌为优势菌，占G-杆菌的88.37%；在革兰阳性球菌中，以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主，共占G+球菌81.72%。其临床优势菌株分布与国内三甲西医院明显不同[4]，这可能与使用不同的广谱抗生素有关。
肠杆菌科细菌可以产生ESBLs而对β-内酰胺类高度耐药，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是肠杆菌科产ESBLs的主要菌株。本次调查显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBLs的阳性率分别为52.17%和36.23%，与我院2006年报道相近[5]，明显低于国内三甲西医院报道水平[6,7]，可能与我院产ESBLs菌株质粒传播水平不高和侵袭性操作比较少有关。ESBLs是质粒介导，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行。我院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对亚胺培南、头孢哌哃-舒巴坦、奈替米星、头孢替坦完全敏感。因此，上述抗菌药物可以作为治疗此种耐药菌所致重症感染的首选药物。
非发酵菌是医院感染中的一组重要病原菌，主要有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌。本资料显示，我院铜绿假单胞菌的耐药率比较突出，如表3显示，铜绿假单胞菌对孢哌哃/舒巴坦、氨基糖苷类抗生素（包括妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）、米诺环素以及环丙沙星以相对较低。铜绿假单胞菌临床分离株对亚胺培南的耐药率为47.53%，明显低于国内三甲西医院的报道[8]。鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌哃-舒巴坦和亚胺培南耐药率低，故治疗上应选用上述抗菌药物治疗。嗜麦芽窄食单胞菌具有天然耐药性，对大多数β-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素均耐药，仅对头孢哌哃/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑有较低的耐药率。鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌对常用抗菌药物的平均耐药率为71.44%和71.43%，为临床选择用药带来很大困难。
金葡菌中耐甲氧西林株占46.97%，明显于2006年全国9所医院的平均检出率58.4%[6]，其原因可能与医院近年来要求医护人员注意手卫生，严格无菌操作和加强隔离等医院感染控制措施有关。MRSA对多种抗生素耐药率都很高，但对万古霉素、米诺环素、呋喃妥因、力奈唑烷完全敏感，本次调查未发现耐万古霉素的金葡萄菌株。
屎肠球菌所占比例接近粪肠球菌，粪肠球菌对所测试药物的耐药率均较屎肠球菌低。粪肠球菌对氨苄西林较敏感，敏感率为84.12%，对非耐药株仍不失为首选药物。值得注意的是粪肠球菌和屎肠球菌对呋喃妥因的敏感率为74.60%和87.04%，提示可用于粪肠球菌和屎肠球菌所致的尿路感染。粪肠球菌和屎肠球菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、克拉霉素、红霉素、氯洁霉素、青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星及第二、三代头孢菌素均有很高的耐药率，未发现耐万古霉素VISA株和VRSA株。
总之，我院临床病原菌流行病学分布与国内三甲西医院基本一致，但在病原菌耐药性方面明显低于同级别西医院，可能与光谱抗生素的使用、手卫生的开展及手术侵袭性操作较少有关。因此，我们要密切关注本院及本地区细菌的分布和当前的药敏情况，降低医院感染的发生。
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论文作者:吴春明,黄强,陈靓,欧阳钦
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：球菌论文; 病原菌论文; 头孢论文; 杆菌论文; 耐药性论文; 铜绿论文; 药物论文; 《中医杂志》2016年12月论文;