王伟琴 杨秀丽 刘毅 银桂彬 莫林旺 黄华森 （湛江中心人民医院烧伤整形科 广东湛江 524037）
【摘要】目的 探讨小儿重度烧伤的治疗方法、效果。方法 对我院从2004年1月至2012年1月收治的486例小儿重度烧伤病例资料进行回顾性分析。结果 本组病例治疗效果良好，治愈率明显提高，死亡率显著降低，其中治愈462例，占95.1%，自动出院5例，占1%，死亡1例，占0.2%，好转18例，占3.７%。结论 及时有效输液、液体复苏治疗，有效预防休克的发生和缩短休克时间，尽快恢复血容量是减少烧伤并发症的发生、降低病死率的关键所在，结合积极抗感染，加强营养支持治疗，及时适当的创面处理，提高治愈率。
【关键词】小儿烧伤 重度 治疗方法
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0035-02
随着社会发展及安全生产，成人烧伤较以前明显减少，而小儿烧伤的发病率本地区较突出，甚为常见，多发，占全部烧伤患者66%，而小儿具有组织液较成人相对多，各组织器官的生理功能还未成熟等生理特点，使其在烧伤过程和治疗较易发生并发症，及时有效积极液体复苏治疗，预防休克的发生，缩短休克的时间，尽快恢复血容量是减少并发症的发生，降低病死率，提高治愈率的关键，就我院8年来收治的486例小儿重度烧伤治疗方法进行总结分析如下：
1、材料与方法
1.1临床资料：
本组486例患儿，男319例，女167例，年龄：2月—13岁，平均年龄4.6岁，烧伤原因，热液烧伤：310例，火焰烧伤：127例，电烧伤33例，碱烧伤16例，烧伤面积15—80%TBSA，最大Ⅲ0烧伤面积60%，件有中重度吸收性损伤28例，并休克126例，其中入院时已存在休克108例，住院时间5—38天，平均12天。
1.2治疗方法：
患者入院后立即迅速检查伤情，首先处理危及生命的情况，在快速建立静脉通道输液同时，保持呼吸道通畅，必要时行气管切以减少缺氧缺血再损伤，给予吸氧、保暖、抗感染、保护脏器等综合治疗，密切监测各项生命征情况和每小时尿量，适时行创面清创，创面采用暴露和包扎疗法。
1.2.1休克期液休复苏治疗，伤后第1个24h晶胶体补液量为1.8ml—2.5ml/kg每1%TBSA，有酸中毒的补5%碳酸氢钠（为晶体量的1/3），晶胶体比例为1—1.5：1，胶体以706代血桨、血桨、中分子右旋糖酐为主，再加生理需要量：5%葡萄糖80ml-100ml/kg。
补液时注意晶胶水交替输入，避免单位时间内某一种液体补充过多，在心电监护下，伤后头2—3h输入总液量的1/4量，伤后8h输入总量的1/2，尽快恢复循环血容量，并根据尿量调节补液速度，保持1ml—2ml/kg.h[1]，第2个24h晶胶体液量为第1个24h液量的50%—70%，晶胶体比例相同，根据检验报告，适当补充全血、人血白蛋白，以提高血红蛋白和纠正低蛋白血症，注意患儿的心率，输液速度，防止重要器官水肿的发生，低血容量纠正后，尿量达1 ml/kg.h后，适当应用20%甘露醇约5ml/kg体重，分3次用[2]，预防肺、脑水肿的发生。
1.2.2小儿重度烧伤入院首先根据本科常见致病菌及其药敏结果、病人情况选用抗生素，本科病人创面感染以铜绿假单孢菌为主，对头孢他啶敏感，故小儿重度烧伤一般先用头孢他啶抗感染，避免使用对小儿脏器有损伤的药物，及对行创面培养+药敏检查，及时根据药敏结果更换抗生素，应用血必净减轻炎症介质的作用，加强抗感染能力。
1.2.3预防应激性溃疡，保护内脏器官功能，应用制酸药甲氰咪胍等至伤后1周左右，预防应激性溃疡，应用护肝、护心、护肾等药物，保护重要脏器功能，没有明显恶心、呕吐情况下，尽早给以温流质饮食，以少量多餐形成摄入，逐渐增入摄入量及种类。
1.2.4吸氧，维持水电解质、酸碱平衡，发热者及时降温，必要时适当镇静，慎防各种原因所致抽搐及惊厥的发生，若有发生应及时有效处理，镇静解痉，针对原因进行积极处理，防止窒息等并发症的发生。
1.2.5营养支持治疗，对低蛋白血症患者及时补充人血白蛋白，以增加营养，减少创面渗出，促进创面愈合，严重患者输注人血免疫环蛋白以增强抵抗力，减轻感染等，补充维持C、E以清除氧自由基，减少缺血再灌损伤。
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1.2.6创面处理，如无休克者，在输液同时及時行创面清创；如有休克患者，清创多在抗休克相对满意后清创，根据创面情況采用暴露或包扎疗法，部分患者卧悬浮床，清创方法，去除溃破污染泡皮，完整水泡消毒后引流泡液，尽可能保留泡皮，头面、颈、会阴部采用半暴露疗法，用解毒烧伤膏纱换药q.12h，同时外喷是生长因子，余创面采用包扎疗法，包扎疗法用雷佛奴尔液、0.5%聚维酮碘纱，纳米银纱包扎，3天左右视全身情况、创面及分必物情况决定换药时间，深度创面行手术治疗，本組对56例Ⅲ度和部分Ⅲ度创面采用手术削（切）痂植皮（一般伤后3—5d休克平稳渡过后即行手术治疗，植皮修复创面方法有：（1）自体韧厚皮移植（2）自体微粒皮+大张异体（种）皮覆盖，（3）异体脱细胞真皮+自体韧厚皮复合移植，（5）近年来部分患者行切削痂植皮同时以（VSD）封闭式负压引流。
2、结果
本院486例重度小儿烧伤病例中，治愈462例，占95.1%，好转18例，占3.7%。自动出院5例，1%，死亡1例，占0.2%，本組1病死患者是电击伤合并多脏器功能衰竭的患者。治疗效果较前10年明显提高，死亡率明显降低，无一例死于休克和败血症。
3、讨论
3.1休克期积极液体复苏治疗
小儿生量特点，细胞外液量致成人相对大，烧伤后由于皮肤屏障功能丧失和毛细血管通透性增加，大量液体和蛋白质从创面丢失，休克发生率高，因此小儿重度烧伤早期复苏补液非常重要，否则会引起一系列严重并发症，甚至发生肺水肿、脑水肿，且休克期之后易发生败血症、多脏器功能衰竭，危及生命，早期积极液体复苏治疗，预防休克的发生和缩短休克时间是减少并发症、降低病死率的关键所在。须注意以下几点：
（1）在伤后2-3h黄金时间内快速补液（在电监护的情况下）达到第1个24h计算量的1/4左右，尽快恢复血容量。
（2）注意控制输液速度，根据尿量调节输液速度，晶胶体交替输入，注意胶体血桨的输入，维持胶体渗透压，维持水电解质酸碱平衡。
（3）使用氧气由基清除剂，减少再灌注损伤，甘露醇合理应用，不仅可作为自由基因清除剂，减轻脂质过氧化损伤[2]，也可持续较长时间缓慢利尿，减轻组织水肿，防止脑水肿、肺水肿的发生。
3.2积极抗感染治疗，重度烧伤小儿抵抗力低下，易发生感染，特别是休克过渡不平稳的病儿，更易发生暴发败血症，我科近年来改变以往的方法，现在入院即给予有效抗感染治疗，不等到出现时感染才用，以往这样做很被动，根据本科室烧伤病人菌群分析及药敏情况指导抗生素应用。做到抗感染及时有效，同时应用炎症介质抑制剂，抗氧自由基药物增强抗感染作用。严重患者輸注人血免疫球蛋白以增强抵抗力。
3.3积极的创面处理，及时有效得当的创面处理可减少创口感染、败血正、多脏器功能衰竭的发生，缩短治疗时间，提高治渝率。
在处理创伤时须注意以下几个方面（1）尽早正规清创，减少污染，保持完整清洁的水泡皮，这样对减少水分渗出蒸发，减轻病症，避免创面加深，保护创面不易污染，也减少细菌感染的机会（2）根据创伤情况选用适当的外用药、无菌敷料包扎治疗，特殊不能包扎的部位才采用暴露疗法，湿润暴露疗法面积不能过大，一般不超过10%，特重度烧伤小儿尽量卧悬浮床，使创面干焊，减少感染机会，观察病人体温，血象及创面情况，及时换药。（3）对于Ⅲ度和部分深Ⅱ度混合度创面，及早行手术削（切）痂植皮，使深度烧伤创面变为新鲜创面，减少溶痂期败血症的发生，因少年儿童真皮厚度和表皮厚度之比明显低于成人[3]，深Ⅱ度及部分混合度创面基底由于残存皮肤附件上皮组织，手术中尽可能保留残存的上皮细胞，为创面的自愈提供机会，最大程度减少植皮面积及取皮面积，尽量减少手术中出血及损伤，四肢根部上止血带下手术减少术中出血，术中及时补足血容量，避免缺血再灌注损伤的出现。
根据创面情况选择适当的皮肤移植修复方法，使深度创面能及早修复。手术力争一次性完成，避免多次手术对患儿的打激，减轻经济负担。
3.4积极预防抽搐、惊厥的发生，小儿神经系统发育不完善，高热、脑缺血缺氧等均易引发抽搐、惊厥的发现。从以下几方面预防：①发热者及时有效降温，适当镇静，②积极液体复苏治疗，减少脑缺血缺氧引起的惊厥。③积极纠正电解质系统，维持水电质平衡，预防脑水肿、低钠血症，高钠血症引发惊厥的发生。④适当用甘露醇、抗氧自由基，减轻组织水肿。⑤吸氧，提高脑组织供氧量。
3.5预防应激性溃疡①胃肠道对缺血很敏感，早期在没有明显胃肠反应情况下，尽早以温流质饮食，不但能增加肠粘膜的血流灌注，维护其屏障与免疫功能，并能有效防止细菌移位，给予患儿温热饮食，有功于提高营养液的吸收及利用程度[4]，②伤后应用制酸药甲氰咪胍至伤后1周左右，预防应激性溃疡的发生。
3.6保持重要脏器功能，3岁以前小儿器官发育不完善，不成熟，功能不健全是烧伤后多脏器衰竭的发生基础 [5]。低血容量休克、创面脓毒血症是引起小儿重度烧伤后多脏器衰竭的重点，预防的重点是：①积极扩容，尽快恢复血容量，②吸氧，保持气通畅，对重度吸入性全道气道损伤者及早行气管切开或插管，避免呼吸道梗阻呼吸窘迫综合征的发生，③抗氧自由基清除剂的应用，以减轻炎症质对脏器的损伤，④应用护肝、护肾、护心等药物，避免对内脏有损伤的药物，⑤加强营养支持治疗以增加抵抗力、减少创面感染的发生，减少创面脓毒血症及其毒素对内脏的损伤，⑥对深度创面尽旱手术去除坏死组织、皮肤移植修复，减少其溶痂毒素的吸收，减少失败血症的发生；从而减少对脏器功能的损害，促使创面的修复。
参考文献
[1]方之扬主编.烧伤理论与实践，沈阳：辽宁科学技术出版社，1989：575-577
[2]盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京:科学出版社,2000:69-70,100
[3]傅跃先,章跃滨,唐毅,等.少年儿童皮肤厚度的超声学测量[J].中华烧伤杂志,2007,23(5):354
[4]黄东平，张劲，罗浩，等.胃肠道术后早期不同途径肠内营养的应用[J].肠外与肠内营养，2003，9（2）：65－67，70.
[5]刘桐林主编.实用烧伤学[M].北京：科学技术文献出版社，1995，157－169.
论文作者:王伟琴,杨秀丽,刘毅,银桂彬,莫林旺,黄华森
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：创面论文; 烧伤论文; 休克论文; 发生论文; 小儿论文; 脏器论文; 损伤论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;