吴礼国1 黄真2(通讯作者） 何晓2 孙国锐2
（1成都市温江区人民医院 四川 成都 611130）
（2成都市食品药品监督管理局 四川 成都 611130）
【摘要】目的：调研了解新医改试行药品两票制后对成都市内各级医疗机构运营、药品价格、药品质量管理及药品市场监管的影响及对策。方法：通过现场调查及座谈、调查问卷等方式了解“药品两票制”政策对成都市辖区内28家医疗机构经济运行、药品价格及质量管理和药品市场监管的影响，并分析原因，提出建议。结果：“药品两票制”使各级医疗机构药品质量保障能力得以提升，但也给医疗机构经济运营带来一些困难；目前药品价格无明显改变；药品监管机构也面临新的挑战。结论：两票制在减少药品流通环节的同时能保证药品质量；但对降低药价作用有限，给医疗机构运营带来一些困难；给药品监管机构带来新的挑战，应及时对该政策的实施进行总结和修订。
【关键词】医疗机构；两票制；影响；对策
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0358-02
所谓“两票制”即药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。2017年起，全国11个综合医改试点省（区、市）和200 個公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。从目前各地实施的实际情况来看，“两票制”在取得了部分成效的同时，也不可避免的存在一些问题需要尽快解决。如何完善公立医疗机构 “两票制”相关规定并解决实施中出现的新问题，已成为目前深化医改工作中亟待解决的重要课题。
1.本次调研基本情况
本次调研在2017年10月至11月间完成，医疗机构具体情况见表1。
2.药品两票制实施情况及存在的问题
2.1 对医疗机构药品管理及药品销售成本的影响
两票制后，由于工作量的大幅度增加，必定会增加医疗机构的人力成本。在此情况下，医院势必将增加的成本转嫁到生产厂家或者配送公司。前段时间各地出现的诸如药房托管；药房租赁等就是医疗机构为转嫁损失所做的一些探索。
2.2 对医疗费用和医保基金的影响
在两票制实施后，药品价格并没有像事先设想的那样出现实质性的下降，且部分药品（急救药、低价药和少用药）价格还出现了较大幅度的上升（10%～500%不等）。
2.3 药品两票制对医疗机构和医务人员医疗行为的影响
在当前政府补偿不到位、医疗服务价格未能体现医务人员技术服务价值的前提下，医疗机构和人员不排除有增加检查项目，过度医疗的动机和行为。更不能杜绝个别医务人员采取各种违规手段以获取部分非正当利益的行为。另外，规定要求医疗机构在30天内付款，由于医保资金结算的滞后，这对医疗机构的现金流也带来极大压力。
2.4 对医疗机构药事服务和药学学科发展的影响
（1）调查表明，在药学人员数量和学历、职称层次、医院外派进行继续教育和培训人次、投入等方面，最近三年来各医疗机构均没有明显提升。
（2）对医药购销公司的影响。实施两票制后，药品经营集中度在不断提高的同时，也可能给上下游关联企业带来应收账款的损失。
2.5 对监管部门的影响
管理部门间分工不科学，权责不分明的体制弊端比较明显，都使得医疗机构药品质量管理和监督风险明显增加，尤其是作为药品质量监督的主体责任部门，食药监局的监管风险也随之大大增加。
3.原因及对策
理论上，实行“两票制”后，通过规范或减少药品的经销渠道，会大大降低营销成本，可以直接降低药品价格；加上公立医疗机构实行药品零差率销售，药品零售价格会更低。但由于影响药品价格的因素主要供求关系、信息、终端销售价格等决定。大多省份都实行的省级集中挂网招标采购，而且不允许进行二次议价。在这种政策下，决定药品价格的决定性因素是省级平台价格，而与流通过程是几票没有直接关系，所以通过压缩中间环节以降低药价的想法并不符合实际情况。相反，在两票制下，如果大医药公司垄断批发，由此增加的运输、经营成本必定会加于药品。实施“两票制”政策也迫使医药企业改变了营销策略，将药品出厂价定在高位，而并未降低采购价格，甚至还有涨价的可能。调查显示，药品价格与实行两票制前没有明显下降，甚至部分药物（约2%）还有明显的涨价。国内其他实行两票制政策的地方也有类似结果。个人认为，对最终药价的形成机制进行改革，才是抑制药价虚高的有效手段。
其次，医疗机构对两票制实施缺乏积极性和主动性。由于以下原因：（1）政府角色缺位。（2）医疗机构及工作人员认识不到位，在工作中处于被动的应付、完成任务的状态。 （3）客观政策不配套。（4）对药事工作和药事管理人员重视不够
理论分析，从贿赂的来源上看，减少商业贿赂与几票制没有直接关系。而且，终端药价没有实际下降的结果也间接证明，药价虚高现象仍然存在，商业贿赂的土壤并没有得以完全消除。要减少商业贿赂的机会，还是要从规范市场行为、落实医务人员待遇上多下功夫。
两票制后，公司有由既往分散的小公司“分散”过票洗钱变为行业集中度较高后的大医药经销公司“集中”过票洗钱的可能性。由于在监督管理上，涉及到食药监、工商、税务等多个部门，这些行政管理部门之间的密切协调与配合是对过票洗钱行为进行有效监管的必备条件。在目前体制下，最好能够有一个能够统一领导和协调相关部门的机制体制才行。食药监部门的主要工作将是在日常检查、跟踪检查、飞行中，把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作重点检查内容。
为控制成本，医疗机构试行了一些新的药房和药品管理模式（1）药房托管。（2）成立医院药店。目前这两种方式，还存在一定的政策和法律风险（个别地方工商管理部门已将此类方式定性为不正当竞争）。这些政策都造成了事实上的“非两票制”，是目前两票制实施过程中遇见的一个新情况。该如何来定性和认识药房托管、出租或者医院药店这些新形式和业态，还需要进一步探讨。
总之，两票制的推行还需要不断总结前期推广过程中的检验和教训。根据药品价格变化，各机构配送状况，医疗机构执行情况，货款结算时间等，适时作出相应调整，并为完善“两票制”政策提供依据和参考。
【参考文献】
[1]国医改办发〔2016〕4号.关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知.2016,12,26.
[2]王雪莹，雷晓盛.“两票制”对各利益相关者的影响[J].管理研究,2017,03.75-7.
论文作者:吴礼国1,黄真2(通讯作者）,何晓2,孙国锐2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/31
标签：医疗机构论文; 药品论文; 药品价格论文; 政策论文; 成都市论文; 药房论文; 药价论文; 《医药前沿》2018年7月第20期论文;