邯郸中心医院 河北邯郸 056001
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0775-01
自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析（MHD）患者首选的血管通路，因具有并发症少、方便、安全、使用时间长［1］，而被称作透析患者的“生命线”。动静脉内瘘的并发症有出血、血栓、感染、动脉瘤、肿胀手综合征等，其中有报道动脉瘤的发生率在2%到30%不等［2-3］，常见于吻合口及穿刺部位［4］，但因穿刺肘部静脉致肱动脉假性动脉瘤的少有报道。现将我科自2010年7月至2014年6月收治的3名维持性血液透析患者穿刺内瘘出现肱动脉假性动脉瘤的原因进行分析，以加强临床的重视程度，防范和减少发生。
1 一般资料
3名患者均男性，1例为本透析室病人，2例由外院转入，年龄分别是25岁、54岁、62岁。病因为慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病1例；1例刚进入血液透析治疗，其余2例已行规律性血液透析治疗2年、4年；分别于内瘘术后20天、42天、50天使用内瘘穿刺。3名患者均有高血压，口服降压药血压控制在150/85mmHg左右，1例因“脑血栓”口服阿司匹林 100mg 1/日。透析中抗凝剂应用：1例无肝素，1例低分子肝素，1例肝素钠；透析前均选择肘部附近静脉穿刺。2例因回血不畅在固定部位反复穿刺出现皮下血肿，分别2×3cm、4×5cm，于冰块冰敷，透析中观察血肿无变化；3例分别于透析结束拔针时、透析后去除按压绷带时、透析结束2.5小时时出现上臂进行性增大的肿块，皮肤张力大、皮温高，疼痛剧烈，感膨胀性搏动；3例均经血管超声确诊为肱动脉假性动脉瘤。
2 临床处理
2.1常规措施 抬高患肢、制动、压迫止血、冰敷、镇静止痛、控制血压。
2.2 对症处置 1例行保守按压治疗，假性动脉瘤破口闭合，2例因上肢肿胀明显致手指发麻行假性动脉瘤切除、肱动脉修补术+正中神经松解术［5］。
2.3 结果 3例均于1月余后上臂肿胀完全消退，随访无复发。
3 讨论
假性动脉瘤是自体动静脉内瘘常见的远期并发症之一，是血管损伤破裂后在周围软组织形成局限性血肿，与血管腔相通，被增生纤维组织包围，伴有搏动，瘤壁是纤维壁。假性动脉瘤形成后不可自愈，可继发瘤内血栓、压迫周围组织及神经等，如本组中2例出现手指发麻的神经受压表现，一旦发现应及时处理。
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总结分析本组中3例穿刺肘部内瘘致肱动脉假性动脉瘤的原因如下：（1）缺乏肘部血管解剖知识，42.5%的肘窝部可见粗大的肘正中静脉从肱动脉前方交叉而过，该部位层次关系为：皮肤、皮下组织、肘正中静脉、深筋膜、肱动脉、肱肌、肱骨[6]，同时肱动脉在肘窝的位置表浅，故穿刺肘部静脉时要提高警惕，避免误刺肱动脉。（2）维持性血液透析患者在早期就发生血管硬化，血管的弹性差，而在同一部位反复穿刺，更容易造成血管壁损伤或贯通，造成假性动脉瘤。（3）维持性血液透析患者凝血异常，加之透析中应用肝素或平时应用抗血小板聚集的药物，造成血栓形成时间延长，使穿刺血管得不到闭合而出血。（4）患者的血压高造成血管张力大，穿刺处不易愈合，本组的3例患者均有高血压，发病时血压最高的达220/110mmHg，这也与假性动脉瘤的形成有关。（5）内瘘不应过早使用，内瘘的成熟至少需要4周，最好8-12周以后开始使用[7]，在动脉化的静脉尚未完全扩张时使用更易造成穿刺困难，本组中的1例在内瘘术后20天，内瘘未成熟时使用，造成穿刺困难，同时又在肘部穿刺，致误伤肱动脉。（6）发现进行性增大的肿块时压迫止血不到位。因血肿压迫造成上臂皮肤张力大、患者疼痛等因素致使不能准确的按压血管穿刺点或按压力度不当、按压时间不足等，均造成肱动脉假性动脉瘤，给患者带来痛苦。(7)所用穿刺针粗，患者在透析中要求达到的血流速至少是200ml/min，故穿刺针选用15G-17G，这与误穿肱动脉造成假性动脉瘤亦有关。
肱动脉假性动脉瘤形成后可并发感染、血栓、压迫神经等不良后果，要立即处理.按压的力度要既能压闭穿刺点又不阻断动脉的血流为度，压迫时同侧桡动脉应能触及，按压时间30分钟，如患者能耐受可延长按压时间，按压可反复多次直至穿刺点闭合。如血管破损大，周围组织、神经受压，也可行手术治疗，根据情况行假性动脉瘤切除、肱动脉修补术、神经松解术。
为防范和减少透析患者穿刺肘部内瘘误刺肱动脉的发生，应加强肘部解剖知识的学习，熟悉血管的走形，尽量避免穿刺肘部血管。如可用血管不多，需应用肘部血管穿刺时，一定要使用止血带使静脉血管充分充盈，并避免在同一部位的反复穿刺。避免内瘘未成熟前过早使用，新使用的内瘘应由技术熟练娴熟的透析专科护士穿刺、拔针及止血按压。最后拔针时动作要快，拔针方向与进针方向要一致，按压要准，待针完全拔出时再压迫穿刺点，不可边拔针边压迫，这样易损伤血管内壁，同时注意按压止血的力度和时间。一旦肘部穿刺出现血肿，要提高警惕，必要时可以无肝素透析，透析中加强巡视及观察血肿情况，拔针按压后要适当延长观察时间，并向患者交代好注意事项。
参考文献：
[1] Elseviers MM,Van Waeleghem JP. European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association. Identifing vascular access complications among ESRD patients in Europe. A prospective, multicenter study[J].Nephrol News Issues,2003,17:61-64.
[2] Lo HY,Tan SG.Arteriovenous fistula aneurysm–plicate, not ligate[J].Ann Acad Med Singapore,2007,36:851-853.
[3] Salahi H,Fazelzadeh A, Mehdizadeh A,et al.Complications of arteriovenous fistula in dialysis patients[J].Transplant Proc,2006,38:1261-1264.
[4] 王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008:103-105.
[5] 杨培胜.彩色多普勒诊断左挠动脉假性动脉瘤1例{J].中华老年医学杂志,2008,24(5):753.
[6] 杜湘珂，戴义华. 肱动脉肘部穿刺术的应用解剖［J］.中华放射学杂志，1994,28（5）：329-331
[7] 王玉柱. 血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008:90-92.
论文作者:李慧君,巩楠,智霞,王泽香,代翠
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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