杨荆，肖桦，樊文星※
(昆明医科大学第一附属医院肾脏内科，云南 昆明，650032)
基金项目：2013年云南省科技厅一昆明医科大学应用基础研究联合专项基金面上项目（项目编号：2013FB136）
【摘要】目的：观察糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者的降蛋白综合治疗方案分析。方法：将我院（2015年10月-2017年10月时期）收治104例糖尿病肾病合并大量蛋白尿且血肌酐＜265umol/L患者均分四组每组26例。其中使用氯沙坦治疗设为L组，使用贝那普利+前列地尔设为BQ组，使用肾炎康复片+前列地尔为SQ组，使用雷公藤+肾炎康复片治疗为LS组。分析上述四组治疗前、治疗后30d尿蛋白（AIb）、血清肌酐（Scr）与尿素氮（BUN）水平，炎性指标（IL-6、TNF-α、IL-1β），与不良反应发生率。结果：各组治疗后AIb水平均有明显下降，水平由低至高依次为LS组、SQ组、BQ组、L组，其中BQ组与L组相比差异无统计学意义（p＞0.05）。炎性指标下降由多至少依次为LS组、L组、SQ组、BQ组，同种炎性指标各组组间相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。四组患者在治疗及随访过程中不良反应率分别为L组3.85%，BQ组23.08%，SQ组15.38%，LS组3.85%，BQ组明显高于其他各组，与L组、LS组相比，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：在糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者的治疗上，四种治疗方案均取得临床疗效，其中疗效最优为雷公藤+肾炎康复片治疗，但因雷公藤易出现肝功能损害，肝脏功能较差患者可考虑来氯沙坦治疗。前列地尔注射液因对血管存在有一定的刺激作用，极易出现静脉炎，因此贝那普利+前列地尔与肾炎康复片+前列地尔在治疗时，应注意控制滴速。
【关键词】糖尿病肾病；大量蛋白尿；降蛋白；综合方案分析
To explore the comprehensive treatment scheme of protein lowering in diabetic nephropathy patients with massive proteinuria
Yang Jing，Xiao Hua，Fan Wenxing※, Department of Nephrology，The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan, 650032，China
Corresponding Author: Fan Wenxing
Abstract: Objective: To observe the comprehensive treatment of diabetic nephropathy patients with proteinuria. Methods: 104 cases of diabetic nephropathy combined with massive proteinuria were divided into four groups of 26 cases in our hospital (October 2015 -2017 October). Among them, losartan was used as group L, and benazepril plus alprostadil was used as BQ group. Nephritis rehabilitation tablets + alprostadil were used as SQ group. Nephritis rehabilitation tablets were used as S group. The levels of 30d urinary protein (AIb), serum creatinine (Scr) and urea nitrogen (BUN) level, inflammatory markers (IL-6, TNF- alpha, IL-1 IL-1) and the incidence of adverse reactions in the four groups before and after treatment were analyzed. Results: after treatment, the level of AIb in all groups decreased significantly, and the level from low to high was S group, SQ group, BQ group and L group. There was no significant difference between BQ group and L group (P > 0.05). The inflammatory index decreased from S to L group, SQ group and BQ group at least. There was a statistically significant difference in the inflammatory indexes between the two groups (P < 0.05). Four groups of patients during treatment and follow-up process, the incidence of adverse reactions were respectively 3.85% in group L, 23.08% in group BQ, 15.38% in group SQ, 3.85% in group S, and significantly higher in BQ group than those in other groups, compared with L group and S group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: in the treatment of diabetic nephropathy and massive proteinuria, four therapeutic schemes have achieved clinical efficacy. The best curative effect is nephritis rehabilitation tablet, followed by leflunomide plus losartan treatment. Because of the stimulation of blood vessels, Alprostadil Injection is prone to phlebitis. Therefore, when nalplex plus alprostadil and nephritis rehabilitation tablets + alprostadil are used for treatment, we should pay attention to the control of dripping speed.
Keywords: diabetic nephropathy syndrome; massive proteinuria; down protein; analysis of comprehensive program
糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症之一，是糖尿病的主要并发症和致死原因，治疗时在降糖、降压前提下，严格控制蛋白尿至关重要[1]。为临床用药提供较好依据，将我院（2015年10月-2017年10月时期）收治104例糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者均分四组每组26例。采用四种联合用药方式治疗，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 纳入标准[2]：糖尿病史；发生大量蛋白尿；近3个月未接受过类似治疗；血肌酐＜265umol/L。排除标准[3]：本组药物过敏；临床资料不完整者。将我院（2015年10月-2017年10月时期）经上述纳入及排除标准筛选，最终确定104例均分四组每组26例。男56例（53.85%），女48例（46.15%），糖尿病病程5-26个月，平均（9.6±1.8）个月，平均血肌酐（221.54±23.54）umol/L，年龄35-73岁，平均（62.3±2.8）岁。经基本资料对照，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法 严格控制血糖、血压水平。L组：氯沙坦片（Lek Pharmaceuticals d.d.生产，规格：50mg）50mg/次，1次/d。BQ组：贝那普利片（北京诺华制药有限公司生产，国药准字：H20000292，规格：10mg）10mg/次，1次/d +前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字：H10980023，规格1ml）1ml溶于0.9%氯化钠注射液静脉滴注。SQ组：肾炎康复片（天津同仁堂集团股份有限公司生产，国药准字：Z10940034）5片/次，3次/d+前列地尔注射液1ml溶于0.9%氯化钠注射液静脉滴注。LS组：雷公藤多苷片（华润三九制药有限公司，国药准字：Z42021534）1片/次，3次/d+肾炎康复片5片/次，3次/d。
1.3评价标准[4] 抽取四组患者治疗前、治疗后30d静脉血，离心后静置。严格按标准操作程序（SOP文件），检测炎症反应指标（IL-6、TNF-α、IL-1β），其中IL-6、TNF-α使用酶联免疫吸附法检测，IL-6试剂盒由美国ADL公司所生产，由南京博尔迪生物科技有限公司提供，TNF-α试剂由博士德生物制品公司提供。西门子生产全自动生化仪BO-3684检测AIb、Scr、BUN水平。并统计治疗期间出现的不良并发症。
1.4统计学方法 应用 SPSS 17.0软件进行分析，计量数据采用均数±标准差(X±S)表示，组间比较采用t 检验；计数采用百分比表现，数据相比采取X2校验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1四组患者治疗前、治疗后30d的AIb、Scr、BUN水平对照 治疗前各组AIb、Scr、BUN水平相比差异无统计学意义（p＞0.05）具有可比性。治疗后各组Scr均有所上升且BUN水平有所下降，但各组组间相比差异无统计学意义（p＞0.05）。各组治疗后AIb水平均有明显下降，水平由低至高依次为LS组、SQ组、BQ组、L组，其中BQ组与L组相比差异无统计学意义（p＞0.05）。其余各组组间相比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
糖尿病肾病发生尿蛋白>2g/24h 为大量蛋白尿，肾功能逐渐恶化，最终导致肾功能衰竭[5]。因此对于类患者，需系统且有效治疗。白介素-6（IL-6）是一种T细胞、血管内皮细胞、单核巨噬细胞等分泌的，在内分泌、造血、呼吸、循环、免疫等各个系统中发挥作用，血清IL-6水平均会因为多种感染性疾病而升高。TNF-α是肾固有细胞，对肾脏细胞具有直接毒性，导致肾脏损伤[6-7]。IL-1β、IL-6、TNF-a影响糖尿病肾病炎症途径，为疾病发生发展重要途径，因此临床对于炎性治疗检测，可反映药物对于机体的作用性，即可预测患者治疗预后情况[8]。氯沙坦为英国医学杂志循证中心推荐，亦是2型糖尿病肾病首选，王诚,余红岚,何伶俐,等报道中指出来氟米特联合氯沙坦治疗2 型糖尿病肾病降低尿蛋白效果优于单一使用氯沙坦[9]。中医认为健脾益肾方治疗慢性肾功能衰竭有效方剂，诸药合用，攻补兼施，共奏健脾益肾、祛湿化瘀之功[10]。张兴宗等研究亦证明此观点[11]。肾炎康复片可清热利尿，益肾化浊。前列地尔为脂微球载体制剂，舒张肾小球血管，加大肾血流量，改善肾小球微循环，最终缩减患者尿中的蛋白含量[13]。周远青[14]研究表明肾炎康复片联合前列地尔有相互协同作用，显著减少尿蛋白排泄，减轻肾损害。贝那普利治疗效果为临床所证实，其联合应用前列地尔，取得更佳的治疗效果。雷公藤多苷片由中药雷公藤提取，是一种混合苷，雷公藤甲素具有独特的足细胞保护作用，强于缬沙坦片，可以抑制细胞和体液免疫，从多个环节抑制免疫应答过程，联合使用肾复康胶囊，加速降尿蛋白，本组研究计量较少，因此尚未出现严重肝功能损害现象。从本研究中可明显看出，治疗前各组AIb、Scr、BUN水平相比差异无统计学意义（p＞0.05）具有可比性。治疗后各组Scr均有所上升且BUN水平有所下降，但各组组间相比差异无统计学意义（p＞0.05）。各组治疗后AIb水平均有明显下降，水平由低至高依次为LS组、SQ组、BQ组、L组，其中BQ组与L组相比差异无统计学意义（p＞0.05）。治疗前各组炎性指标相较差异无统计学意义（p＞0.05）具有可比性。在治疗后各组炎性指标均有所下降，差异具有统计学意义（p＜0.05）。炎性指标下降由多至少依次为LS组、L组、SQ组、BQ组，同种炎性指标各组组间相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。四组患者在治疗及随访过程中不良反应率分别为L组3.85%，BQ组23.08%，SQ组15.38%，LS组3.85%，BQ组明显高于其他各组，与L组、LS组相比，差异有统计学意义（p＜0.05）。本组研究结果与郭小梅等研究结果相近[15]。
综上所述在糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者的治疗上，四种治疗方案均取得临床疗效，其中疗效最优为雷公藤+肾炎康复片治疗，多考虑肾炎康复片具有较好的补肾固肾作用，但因雷公藤在临床应用时一例出现肝功能损害现象，因此对于肝脏功能较差患者可考虑来氯沙坦治疗，以期取得较好临床效果。前列地尔注射液在静脉滴注时，因对血管存在有一定的刺激作用，极易出现静脉炎不良反应。因此贝那普利+前列地尔与肾炎康复片+前列地尔在治疗时，应注意控制滴速。本次研究中仅分别研究四种临床常用联合用药使用，且样本数量较少，在药物选择分配上仅采用两药合用/单用方式，且未检测远期治疗效果。因此结论上存在一定的局限性，希望临床扩大研究样本数量，增加联用药物种类，以期获得更好的治疗方案应用于糖尿病肾病合并大量蛋白尿患者的治疗上。
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第一作者：杨荆（1979-），女，讲师，主治医师，在读医学博士，从事肾脏病研究
通讯作者：樊文星（1981-），男，副教授，副主任医师，博士，硕士研究生导师，从事肾脏病研究，
论文作者:杨荆，肖桦，樊文星※
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/29
标签：统计学论文; 蛋白尿论文; 患者论文; 糖尿病肾病论文; 前列论文; 肾炎论文; 差异论文; 《中国医学人文》2018年第5期论文;