杨青山 贺飞 宋明哲 陈海 张晓忠 邬绍文
（深圳中山泌尿外科医院 518045）
【摘要】目的 探讨曲安奈德局部注射联合口服左卡尼汀治疗阴茎海绵体硬结症的疗效。方法 回顾性分析我院2009年7月～2012年12月收治的28例阴茎海绵体硬结症患者。采用曲安奈德局部注射，每周1次，4次为1个疗程；联合口服左卡尼汀10ml，每日3次，至少1个月；并长期服用维生素E胶丸100 m g，每日2次。结果 28例患者随访3～18个月，平均10.6个月。7例硬节消失，16例硬节变软、缩小，4例无明显变化，1例治疗一个疗程后失访，总有效率85.2%(23/27)，无不良反应。结论 曲安奈德局部注射联合口服左卡尼汀治疗阴茎海绵体硬结症，具有疗程短、创伤小、操作简便、疗效肯定等优点。
【关键词】 阴茎海绵体硬结症 局部注射 左卡尼汀
【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0090-02
Clinical Observation of intralesional triamcinolone acetonide Iniection combined with levocarnitine in Peyronie′s diseas
YANG Qingshan,Zhang Xiaozhong,He fei,Song Minzhe,Chen Hai,Wu Shaowen
Corresponding author: Yang Qingshan（Email：szqingshan73@sina.com）
Shenzhen zhong-shan Urological Hospital,Shenzhan 518045,china
【Abstact】 Objective: To discuss the clinical effects of intralesional triamcinolone acetonide Iniection combined with levocarnitine in the treatment of Peyronie′s diseas. Methods The clinical data of 28 cases of Peyronie′s diseas treated from July 2009 to October 2012 were analyzed retrospectively. All patients were injected with intralesional triamcinolone acetonide Iniection . once a week, 4 weeks as one course. and combined with thrice per week with 10ml of L carnitine persrally At least one month. and long-term oral vitamin E capsules(100mg, twice a day ). Results 28 cases were follow up for 3 to 18 months .an average of 10.6 months . The induration of 7cases disappeared. The induration were reduced and softened in 16 cases. It did not chang in 4cases. 1 case were out of followed in a course of treatment.the efficiency rate of 85.2%(23/27).No adverse reactions have been found. Conclusion Intralesional triamcinolone acetonide Iniection combined with levocarnitine is short course, less trauma, simple operation , excellect therapeutic effect of method for treatment of Peyronie′s diseas.
【Key words】 Peyronie′s diseas Local injection levocarnitine
阴茎海绵体硬结症（Peyronie＇s disease, PD）又称阴茎硬结症、纤维性海绵体炎、海绵体纤维化等，是经白膜内出现纤维性斑块为特征的疾病，系阴茎海绵体慢性纤维组织增生所致。本病可为一独立疾病，也可为多发性纤维瘤的一部分，以40～60岁成人为多见，20岁以下者极为少见[1]。目前病因不明，治疗方法不一，疗效各异。2009年7月～2012年12月，我院共收治28例阴茎海绵体硬结症患者，采用曲安奈德局部注射联合口服左卡尼汀治疗方法，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 28例阴茎海绵体硬结症患者，年龄32～65岁，平均年龄45.5岁。病程4～36个月，平均9.4个月。既往有外伤病史致阴茎损伤5例，其中2例车祸所致，3例性生活时姿势不当引发白膜裂伤。排尿不畅6例，无排尿困难、尿潴留等；勃起时阴茎疼痛18例，占64.3%。疼痛影响性交8例，性交困难者3例，6例患者伴有勃起功能障碍。体检：勃起时弯曲5例，弯曲角度25～70度，占17.9%。阴茎海绵体可触及质硬单发结节25例（89.3%），多发结节3例。结节位于阴茎背侧面24例，腹侧面2例，两侧面2例。结节最大2.6 cm×1.2 cm ×0.6 cm，最小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm。辅助检查，彩超显示阴茎结节为中等、稍强异常回声。3例高血压病史，1例糖尿病史，余均无其他特殊病史。全部患者均排除与先天性阴茎弯曲相关性疾病。
1.2 治疗方法 患者取平卧位，操作在严格无菌条件下进行，0.5%碘伏局部消毒三次。5ml注射器抽取曲安奈德40 mg/1ml，加2%盐酸利多卡因4ml摇匀，注射的量可根据实际情况调整。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左手拇指及食指消毒，定位结节，将药物直接注射至结节内，注射到硬结时可明显感到压力，如硬结较大或多个硬结，则多点注射。如注射时压力突然减小，可能注射到硬结外，调整针头位置再次注射。另外曲安奈德为微细颗粒的混悬液，静置后微细颗粒会沉淀，换部位注射时应再次摇匀。退针后局部按摩1～2 min，如针眼有出血，可棉球按压，通常无需包扎。每周1次，4次为一疗程。联合口服左卡尼汀，每次10 ml，3次/日，至少1个月。长期口服维生素E胶丸100mg ，每日2次，至阴茎硬结消失。
1.3 疗效评价标准:痊愈：阴茎硬结消失，勃起疼痛消失；阴茎弯曲矫正，性快感恢复，局部触痛消失。有效：勃起疼痛消失或改善，阴茎弯曲改善，硬结缩小或软化，性快感恢复等。无效：上述症状及体无改善。
2 结果
随访3～18个月，28例经治疗后症状均有不同程度减轻，其中25例患者经1个疗程，2个经2个疗程，1例经3个疗程治疗。阴茎勃起疼痛18例治疗后疼痛消失者14例，4例疼痛减轻。勃起时阴茎弯曲5例中3例弯曲症状明显改善；2例稍有改善，均可完成满意性交。其中23例结节有不同程度的改变，7例结节消失，16例变软、缩小，总有效率为85.2%。全部患者均无明显不良反应发生。4例经过治疗后结节无明显变化，建议行手术治疗，患者尚可完成性交，对手术顾虑较多，目前仍在观察，1例失访。
3 讨论
阴茎硬结症是阴茎白膜结缔组织的纤维化，主要病理表现为局部正常的弹力结缔组织玻璃样变性或纤维瘢痕代替，长期发展钙化或骨化，常局限于阴茎筋膜与白膜之间，伴有纤维细胞增殖及慢性炎症细胞浸润，是一种良性的慢性病变。LUdvik等（1968）报道本症发病率占泌尿外科男性就诊患者0.3%～0.7%[2]，在欧美国家40～60岁男性中的患病率为3%～9%[3]。阴茎硬结病因目前尚不清楚，可能与双方性交姿势不合、外伤、感染等导致白膜损伤、瘢痕形成有关。也有学者认为与Dupuytren挛缩、尿道器械操作、糖尿病、痛风、自身免疫疾病及使用β受体阻滞剂相关[2]。大多认为与遗传因素和阴茎外伤后的炎症反应有关[4]。阴茎硬结症的病理过程是一种局部伤口异常愈合，大量纤维蛋白和胶蛋白在局部沉积，弹性纤维破坏或碎裂，最终导致阴茎硬结和斑块的形成。斑块内含有大量III型胶原，III型胶原通常情况下参与伤口修复过程中的收缩，造成斑块的挛缩和阴茎勃起的畸形[5]。本组大多数未见外伤病史（仅5例有阴茎外伤史），本病的发生是否与外伤、遗传、糖尿病、高血压等有关，仍需要进步研究。
阴茎海绵体硬结症早期临床表现为阴茎结节或斑片、痛性勃起及勃起时阴茎变形弯曲；如不治疗逐渐发展至阴茎畸形及勃起功能障碍。本病的诊断并不困难，详细询问病史、体格检查、相关辅助检查等。有无性交痛、性交困难，既往阴茎有无外伤、勃起时有无弯曲等。多数体检可触及阴茎体纤维硬性结节，多发生于阴茎背侧，相应的背侧阴茎变形，腹侧及两侧较少出现斑块，但可出现严重的阴茎畸形，影响性生活[6]。B超在本病的诊断中应用广泛，超声声像图上早期在阴茎背侧近冠状沟白膜呈不对称性局限增厚[7]，B超同时可识别阴茎硬结的大小、位置、数目、有无钙化。进行阴茎局部药物注射时可以了解海绵的结构、白膜、动脉功能等。本组病例均行B超检查，发现单发或多发大小不等结节，多位于背侧，与报道相符。同时可确定结节的性质，为局部注射的提供帮助。亦可鉴别PD伴或不伴ED，伴有ED者常有阴茎血流动力学异常[8]。
本病的治疗主要有口服药物、局部注射、电离子透入疗法、体外冲击波及手术治疗等[9]。口服药包括物维生素E、氨基苯甲酸钾、他莫西芬等。局部注射药物有糖皮质激素、钙通道阻滞剂、干扰素、甾体类药物；Claus等[10]采用地塞米松、利多卡因及维拉帕米电离子渗入疗法。也有学者采用负压吸引装置治疗，疗效欠满意。目前尚无确切有效的治疗方法，对于病史长、症状重、经保守治疗无效者，病情稳定，可以考虑手术治疗。但阴茎这一男性特殊的部位，进行手术治疗时大部分患者疑虑较多，且期望值较高。主要担心手术后导致性生活不满意，进而引起一系列的问题。而阴茎弯曲、症状明显、影响性生活又需要治疗的患者，可以考虑局部注射疗法。将药物直接注射至结节内，门诊即可完成，操作简便，创伤小。这种保守的治疗方法安全、有效、风险小、易接受。
局部注射的药物较多，钙通道阻滞剂、糖皮质激素、胶原酶、干扰素等。其中维拉帕米及曲安奈德较常用。Bennett[11]等对94例患者进行局部注射维拉帕米治疗6个疗程，症状有所改善。国内张彤等学者也采用此治疗方法治疗。维拉帕米能抑制胶原纤维、葡萄胺聚糖、纤维连接蛋白等的合成和分泌，有激胶原酶、抑制β2转化生长因子而促进细胞外基质的降解和重塑作用[12]。同时有学者采用曲安奈德或曲安奈德联合维拉帕米局部注射治疗，也有一定的疗效。但程在8周以上，治疗时间长，患者的依从性较差。笔者采用曲安奈德局部注射，每周1次，4次为一疗程。联合口服左卡尼汀，每次10ml，3次/日，至少1个月。长期口服维生素E胶丸100mg每日2次，至阴茎硬结消失。本组治疗方法可明显缩短疗程，大多数疗程在1个月左右，患者依从性较好，能积极配合并完成治疗，疗效肯定。
曲安奈德是一种中长效类固醇激素，具有较强抗炎、抑制纤维结缔组织增生、减少胶原蛋白形成的作用，并能抑制白细胞介素的合成和释放，从而降低T细胞向淋巴细胞的转化，减轻原发免疫反应的扩展。左卡尼汀是人体能量代谢中必要体内天然物质，通过增加能量产生而提高组织器官的供能，改善组织功能障碍，临床多用于防止左卡汀的缺乏引起的症状。本组研究中口服左卡尼汀，对治疗阴茎海绵体硬结症同时取得了满意疗效。笔者考虑可能是阴茎海绵体硬结处血供减少，尤其是勃起时，局部出现缺血、缺氧状态，能量供应以糖的无氧酵解为主，脂肪酸堆积，使得局部供能进一步减少。左卡尼汀可为缺氧的组织细胞提高供能，可使阴茎海绵体局部糖酵解过程转化为有氧氧化提供更多的能量。长期口服则可以改善局部能量供给，促进硬结软化吸收，改善血供，提高阴茎的勃起硬度。同时伴弱精症的患者，可以提高精子质量。长期口服维生素E，清除氧自由基，减少胶原蛋白沉积和抑制纤维化，改善阴茎弯曲，起到协同促进作用。
本组研究中有4例患者治疗后硬结无明显变化，主要考虑年龄偏大，病史长，结节较大。同时曲安奈德做为一种皮质激素，局部注射可出现组织萎缩、皮肤变溥，多次注射导致局部粘连[13]。局部注射本身也有创伤，对结节愈合造成影响，目前仍在观察中。
Peyronie＇s病有一定的自愈倾向，而无自愈倾向早期病情稳定的患者多采用局部注射的联合治疗。本组治疗方法可缩短疗程、促进硬结软化吸收、防止复发、增强精子活力等优势。口服左卡尼汀势必增加患者部分医疗费用，对于缩短疗程，增强医患之间的配合治疗是值得的，是否有其他更廉价的药物、效果更好，有待进一步研究。
参考文献
[1] 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009.481.
[2] 董胜国，王晓、叶章群.阴茎硬结症的研究进展[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（1）：59-61.
[3] Muller A，Mulhall JP． Peyronie＇s disease intervention trials: Methodological challenges and issues． J Sex Med，2009，6(3) : 848-861．
[4] 朱秀波，姜睿. 阴茎硬结症研究进展[J]. 中华男科学杂志，2013，19（4）：355-359.
[5] 何梓铭.阴茎硬结症治疗现状[J].重庆医学，2009，38（17）：2137-2141.
[6] 张水文，臧桐，孙凤岭，等. 得宝松局部注射治疗12例阴茎硬结症临床观察[J]. 中华男科学杂志，2009，15（1）87-88.
[7] 李安国，张悦，石英，等.阴茎硬结症的诊治现状[J].现代医药卫生，2008，24（24）：3703.
[8] Chung E，Yan H，De Young L，et al． Penile Doppler sonographic and clinical characteristics in Peyronie＇s disease and /or erectile
dysfunction: An analysis of 1 500 men with male sexual dysfunction． BJU Int，2012，110( 8) : 1201-1205
[9] 于满，于爱军.Peyronie＇s病研究新进展[J].中国男科学杂志，2004，18（5）：65-67.
[10] Claus R . Ion into therapy for the treatment of the penis sclerosis[J].J Urol，2000，163：95 .
[11] Benntt NW，Guhring P，Mulhall JP.Intralesional Verapamil Prevents the Progression of Peyronie＇s Disease.Urology， 2007，69（6）：1181-1184.
[12] 张彤，郭军，宋春生.阴茎局部注射维拉帕米治疗阴茎硬结症15例[J].中国男科学杂志，2009，23（3）：57-58.
[13] 覃云凌，于建红，江专新，等. 药物注射配合微波理疗对阴茎硬结症疗效观察[J]. 中国男科学杂志，2011，25（5）：43-44.
论文作者:杨青山,贺飞,宋明哲,陈海,张晓忠,邬绍文
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：阴茎论文; 硬结论文; 局部论文; 患者论文; 疗程论文; 海绵体论文; 弯曲论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;