欠发达地区农村基层医疗卫生服务网络调查，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,农村基层论文,欠发达地区论文,网络论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、研究背景 2006年8月，卫生部、国家中医药管理局、国家发改委、财政部联合发布了《农村卫生服务体系建设与发展规划》，提出“十一五”期间，中国要建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络、具有一定专业素质的农村卫生服务队伍、运转有效的农村卫生管理体制和运行机制，与建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度协同发展，满足农民群众人人享有初级卫生保健服务需求。其主要建设任务，是依据统一的建设标准和规范，对政府举办的乡(镇)卫生院、县医院、县妇幼保健机构和县中医院及村卫生室的业务用房进行建设，配置基本医疗设备，使其具备开展预防保健和基本医疗服务的条件，完善服务功能，提高服务能力。农村基层医疗组织在地理位置上更加接近农民，改善农村卫生服务条件，提高农村卫生服务能力，与同步推进新型农村合作医疗制度相结合，对于预防控制农村地区重大疾病，提高农民健康水平，提高农村的基层医疗服务保障水平有重要意义。 目前关于中国欠发达地区农村三级医疗卫生服务网络的研究较少，少数文献对医疗资源配置、新农合等进行了探讨。如吕春等指出中国农村医疗卫生资源配置中存在政府对农村基层卫生投入严重不足、医疗卫生资源配置缺乏公平性等问题，建议建立国家基本医疗卫生制度，继续加大对农村医疗卫生事业的投入倾斜力度，完善农村三级医疗卫生服务网络等对策[1]；伍碧等通过对中国乡镇卫生院医疗资源配置现状进行统计分析，发现近20年来中国乡镇卫生院人力资源的质和量都有所增加，基础设备也比过去完善，但与中国卫生事业的总体发展相比较，依然存在硬件设备相对简陋、卫生技术人员缺乏及学历职称结构偏低、政府经费投入不足等问题[2]；王碧艳等通过对余姚市实施县乡医疗资源整合的主要做法，改革取得的成效及经验等进行分析和总结，梳理中国县乡医疗资源总结的特色模式和成功经验，并提出进一步全面推广的政策建议[3]；李晓蓉等以云南省为例，通过文献调查法和深入访谈法，对西部边疆少数民族地区的医疗资源配置现状及问题进行深入分析，从而提出借助网络组织理论构建云南省医疗服务体系，优化云南省医疗资源配置的思路[4]；程园园对河南省参加新农合并受益的农民进行调查，研究农民医疗资源利用情况，结果表明河南省参加新农合受益农民普遍支持新农合制度，参合农民卫生服务可及性较好，但仍需提高，经济困难的农户卫生服务需求、利用受抑制现象仍较严重[5]。 上述文献并未针对欠发达地区较大范围的农村基层医疗卫生服务网络进行调查研究，特别是没有对三级网络节点连接距离、国家拨款情况的研究。为明确欠发达地区农村基层医疗卫生服务网络的服务水平与发展影响因素，本研究对欠发达地区农村基层医疗卫生服务网络的发展现状及存在的基本问题进行详细调查。 二、调查概况 由于农村基层医疗组织发展中存在的问题属非结构化问题，不适于单纯的问卷调查，故采用专家访谈加问卷调查相结合的方式。调查共分为四个阶段：第一阶段，由课题负责人亲自走访贵州省蒙渡村卫生室、涪陵江东卫生院及白云村卫生室等地进行调查，摸清主要问题，拟定初步问卷；第二阶段，进行问卷试调查，由课题组负责人及主要成员在重庆沙坪坝区陈家桥镇卫生院及该镇官房寺村、三河村卫生室，土主镇四塘村卫生室，大足邮亭镇卫生院等地进行预调查，根据反映的问题对问卷进行调整；第三阶段，在重庆医科大学和重庆大学选择300名左右认真负责、家住农村的研究生或优秀本科生，利用他们暑假回家之机进行调查，且同时收集问卷未涉及的问题；第四阶段，对回收的问卷进行统计与分析。本次问卷调查地域分布广，地理跨度大，为防止重复，同一地点只做2～3份问卷，调查地点多处偏远农村，交通不便，数据获取非常艰难。 调查问卷分为针对乡镇卫生院、村医疗室及患者或家属的调查三个部分。主要目的是摸清欠发达地区农村三级医疗服务网络布局，村镇县三级节点之间的连接方式与距离，病人到达村镇县三级节点的时间和交通工具，政府对乡镇卫生院和村卫生室的拨款、拨物及使用效率，乡镇卫生院和村卫生室医疗人才的来源、构成及结构，新农合对农民健康的作用，农村居民看病治疗的费用，农村医生提高的途径等问题。为了解更多情况，问卷设有12.5％的开放式问题，大部分问题都设有其他及理由等半开放式选项。在调查员培训时强调，特别欢迎问卷没有列举的问题及备选答案，以发现存在的深层次问题。此次调查共发放问卷600余份，回收问卷235份，其中有效问卷213份，另有访谈记录17份；调查范围涉及重庆、四川、陕西、湖北、河南、贵州、河北及江西等8个省市，也包括少量山东、江苏及浙江的落后农村，共125个乡镇86个村154个不同地点；被访人员留下个人电话号码的占62.5％，留下办公室电话占87.5％。 三、调查结果分析 (一)医疗网络布局与建设 农村基本上形成初步的县医院—乡镇卫生院—村卫生室三级医疗卫生服务网络。所调查的乡镇100％有乡镇卫生院，89.62％的村已有村卫生室。 乡镇医院的服务半径：患者平均77.7％来自本镇，17.1％来自邻镇，4.2％来自较远的镇。每个乡镇医院到最近的上级医院平均距离为27.02公里，走路需270.2分钟；平均每个乡镇医院到最近的同级医院距离13.58公里，走路需155.48分钟。离最近的上级医院10公里以上的占54.7％，30公里以上占35.7％，50公里以上占14.3％，最远的达到89公里。 平均每个乡镇医院覆盖19.87个村；其中有18.11个村有公路，通汽车；1.39个村没有公路，只能开拖拉机或摩托；0.37个村没有公路，病人只能走路或抬。 每个乡镇医院主要病人距该院平均约7公里，其中28.56％的病人坐摩托车，平均需约14.48分钟；24.28％的病人走路，需约56.88分钟；18.37％的病人坐拖拉机，平均需约33分钟；15.66％搭汽车，平均需约12.68分钟；13.12％乘公共汽车，平均需要约21.25分钟。 每个乡镇医院的较远病人平均距该医院约17.47公里，26.35％的病人坐摩托，平均约需35.88分钟；20.06％的病人乘公共汽车，平均约需37.92分钟；18.23％搭汽车，平均约需37.5分钟；17.86％坐拖拉机，平均约需63.33分钟；17.48％走路，平均约需124.78分钟。 一个村有相当大的范围，从村一头走到另一头平均要花73.5分钟，每村卫生室的主要病人平均距该室1.8公里。 村卫生室的服务半径：71.92％来自本村，20.27％来自邻村，7.80％来自较远的村。平均每村卫生室覆盖559户；其中300户通公路和通汽车；151.88户没有公路，只能坐拖拉机或摩托；103.6户没有路，只能走路或抬。 每村卫生室到最近的上级医院的平均距离6440米，走路需49.6分钟；到最近的同级卫生室距离3035米，走路需35.6分钟。 患者生病后首先想到去的医疗机构是村卫生室占68.75％，镇医院占16.67％，县医院占4.17％，其他占10.42％。 在选择就医医院的原因中，选择乡镇医院是因为乡镇医院更近的占48.36％，报销方便、报销比例最大的占26.22％，长期在这里看病的占18.03％，信任乡镇医院的医生的占7.38％。病人选择村卫生室的原因是因为村卫生室更近的占24.75％，村卫生室更便宜占22.77％，村卫生室方便灵活占20.79％，长期在这里看病占18.81％，信任村卫生室的医生占8.91％①。 (二)乡镇卫生院情况 乡镇卫生院有相对较强的医疗力量，距离村民相对较近。乡镇卫生院内外妇分科设置的占92.8％。国家或上级地方政府对乡镇医院的拨款主要有：房屋、基础设施建设，公共卫生拨款，职工工资，专项定额拨款；乡镇卫生院资金的主要来源有：自筹占55％，拨款占45％。 每个乡镇卫生院业务用房平均面积为2479.41平方米，平均每个医院有病床40.22张，平均使用率75.55％。每个乡镇卫生院平均有医务人员41.7人，医务人员的平均年龄分布为：40周岁以下占56.89％，40～60周岁有占38.97％，60岁以上有占4.14％。其中男医务人员占48.50％，女医务人员占51.50％，基本持平。乡镇卫生院的医务人员的学历分布：初中及以下占7.05％，高中或中专占44.98％，大专或大学占47.97％，无硕士及以上学历，缺乏高学历人才。平均每个乡镇医院有正式在编职工有35.9人，非在编职工7.667人，医生18.83人，护士10.35人，执业医师14.78名，注册护士数9.18名。镇医院医务人员的职称结构：初级占63.73％，中级占32.06％，高级占4.21％。 (三)村卫生室情况 平均每个卫生室有工作人员2人，平均年龄42周岁。34％的村医疗室只有一位医生。村卫生室医生有证书的占90.63％，有职称的占84.38％，平均工作年限20.47年，从学校毕业的占93.75％。 每村平均总人口数为2435人，每村平均有1.4个卫生室和0.88个个体诊所，但质量较差。10.38％的村没有村卫生室。平均每村卫生室有1.67张病床，平均使用率26.67％，业务用房平均面积为56平方米。每村卫生室每月平均接诊的病人数202人。村卫生室接诊病人慢性病占32.96％，急性病占31.46％，儿科占15.25％，外伤占6.1％，妇科占5.98％，其他占8.26％。问卷中，要求提高村卫生室医生的医疗技术水平的占50％，添置设备占28.57％，开展新技术占10.71％。 村卫生室对病人采取的治疗方案：肌肉注射占29.03％，平均花费为7.33元；以颗(粒)为单位买药占25.81％，平均花费5元；输液占18.28％；开中草药占12.9％；以盒为单位买药占9.68％；做按摩(理疗)等占病人比例3.23％，平均花费4元；其他1.08％。由此看出，村卫生室经营方式灵活，医疗费用低，尤其是以颗粒为单位买药，特别适合农村情况。 村卫生室97％的资金来源是自筹，仅有3％的资金来源是拨款。对政府拨款，知道有但不知道花在什么地方了占36.8％，用途一般占19％，限制太多不能花在急需项目上占12％，解决燃眉之急占9％。有被调查者建议改善村卫生室的条件，扩大村卫生室的规模，降低药价，增加设备，让更多的人看得起病。 (四)关于国家资助 国家对乡镇卫生院有少部分资金拨款，主要有房屋与基础设施建设，职工工资，公共卫生及专项定额拨款；乡镇卫生院资金自筹占55％，拨款占45％。问卷普遍认为国家资金应该向乡镇卫生院倾斜。村卫生室的资金仅有3％来源是拨款，比例偏少。 对政府拨的医疗设备或拨款建的基础设施，认为使用率不高占25％，使用率一般的占35％，使用率高且解决实际问题仅占22.5％。 对政府拨的医疗设备使用率不高的原因，太简易落后、镇医院已经不用了占50％，仪器所检查的病不常见8.33％。对政府的拨款，解决燃眉之急27.5％；用途一般12.5％；限制太多，不能花在急需项目上或不太需要的地方占30％；不能及时到位占17.5％。 (五)关于农村基层医疗人才 乡镇卫生院医务人员的平均学历分布：初中及以下3.08人，占7.37％；高中或中专19.6人，占47％；大专或大学20.89人，占50.1％；没有硕士及以上学历人员。 平均每村卫生室有工作人员2人，34％的村医疗室只有一位医生，平均年龄42周岁，平均工作年限20.47年，年轻人很少。 可以看出农村镇卫生院、村卫生室的人才比较缺乏。现在，城市大医院纷纷要求进博士，调查的42个镇医院没有一个获得硕士学位的医生。村卫生室医生绝大多数是中专、卫校毕业，或上进修班，或自学取得医师资格证书。 乡村不能吸引医疗人才的主要原因是乡村医疗网点工作人员的经济收入差，平均每个乡镇医院每个医生一年的总收入为20957.89元，护士一年的总收入为17533.33元，平均每村卫生室医生一年收入为7373.62元，月平均才614.26元。乡村医生经济收入的提高是加强乡村医疗力量的关键。 乡镇医生的进修与培训是提高农村医疗卫生水平的重要途径。学习进修的途径仍未受到足够重视。除可“公费到上级医院或上级医院免费进修”外，自费到上级医院进修的占37.5％；无深造进修机会，只能通过网上学习或看书自学的占17.5％。对于村卫生室，上级医院(如镇医院)经常来检查指导占40.63％，上级医院负责管理，但只检查不指导占28.13％，上级医院医生未给予指导的占28.13％。 乡村医生的前途是影响吸引和留住人才的另一个因素。目前，多数省市乡镇医生职称晋升的标准、程序与城市医生相同。调查表明，认为“英语太难，实际工作用不上”的占75％，认为“专业考试太难太偏，实际工作用不上”的占57.5％②，其次依次是计算机太难、文章太难发、课题太少和要求太高。 (六)关于新型农村合作医疗 在调查的患者和农民中，96.88％参加的是新型农村合作医疗，2.08％参加城镇居民医疗保险，1.04％参加城镇职工医疗保险，可见新型农村合作医疗在农村有较大的覆盖面。 调查发现，参加新农合后，医疗支出费用认为和以前差不多的占48.35％，认为费用降低占39.56％，认为费用升高占1.1％。对于新农合对防止因病致贫和因病返贫的作用，认为作用一般占43.48％，作用很大占33.7％，没显著作用占18.48％。对于新农合对农民的帮助，54.35％认为帮助一般，23.91％的认为帮助很大，13.04％的认为帮助小。 对于新农合管理的看法，认为报账手续麻烦占28％，缓减了经济压力占25％，报帐比例低占21.9％。对新农合的管理办法，80.21％的农民不清楚。对新农合的报帐流程，52.08％的农民不清楚。16.8％的调查者叙述不能报销门诊费用，41.55％的调查者认为门诊报销比例应该提高。25.97％的调查者认为应该提高住院报销比例。57.6％的被调查者近一年从新农合基金中报销过医疗费用，42.4％的未报销过。未报销的原因是：手续繁琐，等待时间长，占5.62％，自己为省事没报销占6.74％，因不清楚报销程序而没有报销占6.74％，其他是因为未生病或生小病不能报销。 在新农合哪种补偿方式最合适问题上，认为应实施保住院加门诊的占59％，保住院加预防保健服务占21.9％，保住院加每年一次健康体检占6％，仅保住院，但补偿比例大占3％。 (七)看病贵、看病难问题 患者在乡镇卫生院平均每次门诊费用的众数段在20～59元的占50％，20元以下占30％，60～99元占17.5％，100元以上仅占2.5％。患者平均每次住院费用的众数段在500～1000元的占47.5％，500元以下占40％，1000～2000元占10％，2000元以上仅占2.5％。由此看来，乡镇卫生院看病费用的确比城市三甲医院低，但被调查者平均一年的总收入为11407.13元，平均一年的医疗费用1396.52元，占12.23％，已是相当重的负担。 农村居民对乡镇卫生院不满意的原因有：医疗条件差占36.46％，医务人员态度恶劣占35.42％，医疗技术不好占31.25％，乱收费占28.13％，开大处方占22.92％。 对医生的服务态度，满意占73.4％，不满意占21.28％，非常满意占3.19％，非常不满意占2.13％。农村居民认为就医过程中存在的主要问题是：看病之后病仍然不好占57.3％，没钱支付医疗费占22.47％，去看一次病太难占19.1％。对于看病贵的主要原因是：药品贵占25％，经济困难占12.5％。 四、欠发达地区农村基层医疗组织存在的问题 (一)医疗卫生资源分布严重不均衡 我们根据重庆市卫生统计资料[6]计算重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、北碚区、渝北区、巴南区、万盛区、双桥区、涪陵区、长寿区、江津区、合川区、永川区、南川区、綦江县、潼南县、铜梁县、大足县、荣昌县、璧山县、万州区、梁平县、城口县、丰都县、垫江县、忠县、开县、云阳县、奉节县、巫山县、巫溪县、黔江区、武隆县、石柱县、秀山县、酉阳县、彭水县等40个区县2003-2011年的床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、机构数按照地域分布的Gini系数，结果见表1。从表中可见，其Gini系数基本上都大于0.5，为高度不公平状态。床位数的Gini系数有所下降；而卫生技术人员数和机构数的Gini系数在缓慢增长；执业(助理)医师和注册护士的Gini系数是先上升再回到近2003年的水平。总体来说，医疗资源分布仍处于高度不公平状态，而且在此状态附近徘徊。