方正县人民医院 150800
摘要：目的：研究分析宫腔镜联合宫腔超声及造影术诊治和评估子宫腔内占位性病变临床价值。方法：此次研究的对象是选取子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉2组患者，每组30人。将其临床资料进行回顾性分析，并分别观察其在宫腔超声及造影术声像图、宫腔镜下表现、手术后病理组织学诊断。结果：子宫内膜息肉组：宫腔超声及造影术28例（敏感率93.3%），术后病理诊断为20例（准确率71.4%）；宫腔镜29例（敏感率96.7%），术后病理学诊断为27例（准确率93.1%）。子宫粘膜下肌瘤组：宫腔超声及造影术26例（敏感率86.7%），术后病理诊断为24例（准确率61.5%）；宫腔镜27例（敏感率90.0%），术后病理学诊断为25例（准确率88.9%）。结论：诊断子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤上宫腔镜检查敏感性、准确性较宫腔超声及造影术高，两者比较具有统计学差异（P﹤0.05）。宫腔镜联合宫腔超声及造影术可提高检查的敏感性和准确性。宫腔超声及造影术可指导宫腔镜电切术治疗，更好地提高安全性、有效彻底性。
关键词：宫腔镜；宫腔超声造影术；宫腔内病变；诊断
Abstract：Objective：To study the clinical value of hysteroscopy combined with uterine cavity ultrasonography and contrast enhanced ultrasound in the diagnosis and treatment of intrauterine space occupying lesions.Methods：the object of this study was to select 2 groups of patients with submucous myoma and endometrial polyp，with each group of 30 people.The clinical data were retrospectively analyzed，and the sonographic features of uterine cavity ultrasonography and contrast enhanced ultrasonography were observed.Results：the endometrial polyps group：28 cases of uterine cavity ultrasonography and angiography（sensitivity 93.3%），postoperative pathological diagnosis was 20 cases（71.4% accuracy）；29 cases of hysteroscopy（sensitive rate 96.7%），postoperative pathological diagnosis of 27 cases（93.1% accuracy）.Submucous uterine myoma group：26 cases of uterine cavity ultrasonography and angiography（sensitivity 86.7%），postoperative pathological diagnosis was 24 cases（61.5% accuracy）；27 cases of hysteroscopy（sensitive rate 90%），postoperative pathological diagnosis of 25 cases（88.9% accuracy）.Conclusion：the sensitivity and accuracy of hysteroscopy in diagnosing endometrial polyps and submucous myoma is higher than that of uterine cavity ultrasonography and contrast，and the difference is statistically significant（P < 0.05）.Hysteroscopy combined with hysteroscopy and ultrasound can improve the sensitivity and accuracy of the examination.Uterine cavity ultrasound and contrast can guide the hysteroscopic resection of the treatment，to improve the safety，effectiveness and thoroughness.
Hysteroscopy；intrauterine ultrasound contrast imaging；intrauterine lesions；diagnosis
子宫腔内疾病是妇科的常见疾病，临床上常常表现为月经淋漓不净，经期延长，不规则阴道出血，常规腹部B 超和阴道超声对宫腔内疾病不能满意显示，常常漏诊。宫腔镜技术是近代妇科领域里涌现出的一门新科学，是集电子、光学、超声等高科技与医学结合的产物，能够直视子宫腔内的生理和病理变化，成为妇科疾病特别是宫腔内出血疾病不可替代的诊断方法。宫腔超声及造影术是近年来国际上新兴的临床影像诊断技术，对子宫腔内占位性病变的诊断和治疗特别是宫腔镜手术治疗前评估有非常重要的临床价值。我们将阴道超声宫腔造影联合宫腔镜用于诊断和治疗宫腔内疾病，旨在探讨宫腔镜联合宫腔超声及造影术诊治和评估子宫腔内占位性病变临床价值。
1 资料与方法
1.1采用的技术路线
实验设计为病例对照研究。子宫腔内占位性病变在宫腔超声及造影术声像图、子宫腔内占位性病变的宫腔镜下表现、手术后病理组织学诊断三者之间两两对照研究。
1.2 研究对象
收集2010年6月～2013年6月在佛山市南海区人民医院妇科治疗的佛山及周边地区，术前诊断为子宫粘膜下肌瘤（子宫粘膜下肌瘤组）、内膜息肉（内膜息肉组）2组患者，每组30例的汉族妇女，年龄16～40岁，平均年龄（30±2.84）岁，术后均需经病理学检查证实。由收集者直接询问各组病例的一般情况，包括年龄、初潮年龄、孕次和产次等，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。所有研究对象对本次研究均有知情同意。
1.3主要实验设备与仪器
阴道超声宫腔造影检查采用德国西门子的小狮王和美国非利浦HD-非凡彩超，探头为阴道探头，阴道探头频率5～7.5MH z。所有患者均在月经干净后3～7d进行检查，检查时先常规阴道探头检查后，撤出探头，消毒后经宫颈插入双腔造影管，用5m l注射器将生理盐水注入气囊内，向下牵拉球囊至宫颈内口处，置入阴道探头，此时将经阴道探头插入，用20m l 注射器向宫腔内注入生理盐水至宫腔扩张充盈，观察并记录病变位置，形态，大小，回声特征。术后常规口服抗生素3 d并随访。
宫腔镜使用德国WOLF 公司生产纤维光学宫腔镜宫腔电切器械。术前夜宫颈插球囊导尿管，同时阴道塞米索前列醇2片或当日术前4～ 6 h 含服米索前列醇2片，扩张宫颈后放入宫腔镜，以5%葡萄糖为膨宫介质，宫腔压力控制在8～ 5 kPa之间，全面观察宫腔形态，从宫底部开始由内向外，逐步观察宫腔的形态、颜色、黏膜的厚度，有无粘连、赘生物、异物、宫腔畸形以及输卵管开口形态，依镜下所见作出诊断，对可疑病变行镜下多处活检，用切割环电切病变根部，至其脱落并钳出宫腔，用刮匙搔刮宫腔壁，镜下检查无明显出血，退出镜管，切下及刮出组织进行病理检查。
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1.4 统计学方法
术后病理结果与宫腔超声及造影术影像学、宫腔镜下表现两者之间对照分析，数据分析采用SPSS 13.0统计软件进行处理。组内比较采用χ2检验，组间比较采用行×列表。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的一般特征
子宫粘膜下肌瘤组患者年龄16～40岁，平均（27±1.84）岁；内膜息肉组妇女年龄18～40岁，平均（27±2.12）岁；两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 正常宫腔图像
正常组宫腔超声造影显示增生期子宫内膜呈现为线状高回声带，厚0.2～0.3 cm，平均（0.25 ±0.05）cm。经腹超声检查子宫内膜呈不同程度增厚或团块状稍低或稍高回声，边界及基底部分辨不清。经阴道超声检查子宫内膜呈不同程度增厚或团块状回声，边界相对较清楚，能初步定位，但不能分辨多发病变。宫腔超声造影显示扩张宫腔内可见大小不等、形态不一的无回声区，清晰衬托出病变的边界，肿物大小，位置，多少，基底部宽、狭，且多有特征性表现。
2.3 子宫内膜息肉组
宫腔超声及造影术28例（敏感率93.3%）图像宫腔充盈后可见单个或多个向宫腔突起呈圆柱状或笋尖状中等或高强回声，有蒂，有的息肉瘤体可在液体中飘动，术后病理诊断为20例（准确率71.4%）；宫腔镜表现29例（敏感率96.7%）单个单个或多个向宫腔突起呈圆柱状或笋尖状，有的呈“葡萄状”排列，术后病理学诊断为27例（准确率93.1%）。
2.4 子宫粘膜下肌瘤组
宫腔超声及造影术26例（敏感率86.7%）图像向宫腔突起呈圆型或椭圆型为中低回声，术后病理诊断为16例（准确率61.5%）；宫腔镜表现27例（敏感率90.0%）宫腔扩张时可见瘤体向宫腔突起的程度和范围，可测量肌瘤基底部宽度，多个肌瘤或巨大瘤体向宫腔突起时可使宫腔变窄和弯曲，术后病理学诊断为25例（准确率88.9%）。
2.5 两种检查方法与病理的符合率
将阴道超声造影与宫腔镜两种检查结果相比较，所有数据均输入计算机，技术资料用率（%）标示。采用SPSS 13.0统计分析软件进行检验，以P<0.05为有统计学意义。宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断正确符合率为93.1%，明显高于阴道超声造影（71.4%）。宫腔镜对子宫黏膜下肌瘤的诊断正确符合率为88.9%，明显高于阴道超声造影（61.5%），在统计学上差异有显著性（P < 0.05）。
2.6 复查结果
在2年中对进行过宫腔镜治疗的病人进行3个月、半年、1年复查，发现3个月子宫内膜增生1例。半年复查结果子宫内膜增生2例。1年复查结果子宫内膜息肉1例，内膜增生2例。
3 讨论
子宫腔内疾病是妇科的常见疾病，临床上常常表现为月经淋漓不净，经期延长，不规则阴道出血。异常子宫出血和不孕症仅靠病史、妇科检查及腹部B超检查常不能作出明确诊断。阴道超声分辨率高，对于妇科疾病的检查效果佳，且简单易行，无创伤、无痛苦、可重复进行，并能动态观察子宫内膜变化，在诊断子宫内膜病变上有很高的诊断价值。但超声是一种影像学的判定，有一定的局限性，缺乏特异性，它虽能提示粘膜下肌瘤、较大的子宫内膜息肉、宫内节育器，但对微小的子宫内膜息肉，以及直径<1.0cm的黏膜下子宫肌瘤，B超检查缺乏特异性，对内膜厚度<5mm的内膜病变，B超难以发现[1]，或仅能显示宫内回声异常，由于无法获得最终的病理诊断，早期子宫内膜恶性肿瘤诊断更为困难。传统获得病理的方法是诊断性刮宫，但诊刮术具有一定的盲目性、局限性及主观性。对微小病灶容易发生漏诊，而且有出血感染甚至子宫穿孔的危险。国外曾有报道，即使有经验的妇科医生，传统性诊刮的漏诊率高达10% ～ 35%[2]。
宫腔声学造影是近年来开展的检查子宫腔内病变的一种无创性方法，它提高了子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性，显示宫腔内病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置和特征，具有很高的临床应用价值。通过造影可以清晰地看到病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置、数目、大小、边界、形态、回声、基底部宽窄等，对于手术有很好的指导效果。
近年来随着宫腔镜的发展，因其能够直接观察宫颈、宫腔形态，并能为病灶定位与取材活检，具有B超所无法相比的优势。宫腔镜的最大特点就是，观察宫腔形态及子宫内膜的颜色、质地、厚度及血管的分布。对宫腔内病灶，特别是微小病灶，盲目性诊断性刮宫很容易漏刮从而导致漏诊或误诊，而宫腔镜可直视子宫腔内病变，观察其大小、形态、发生部位、质地、血管分布情况，进行多处选择性定位活检，其操作方便安全，精确度及准确度明显高于诊刮[3]。虽然宫腔镜能直接观察宫腔内病灶，其优越性明显超过所有的间接超声检查，但是它存在一定的并发症，如宫颈撕裂伤，子宫出血，子宫穿孔，气体栓塞，感染，过度水化综合征等。因宫腔镜是一个侵入性损伤的检查方法，所需要的设备与技术要求较高，需要在麻醉下进行，术中灌流介质在膨胀宫腔、冲洗内膜碎片和血块排除，同时存在癌细胞逆流入腹腔的危险[4]。近年来，有关宫腔镜与子宫内膜癌播散问题，也一直是宫腔镜医师所担心的问题。有学者[5]总结了147例子宫内膜癌患者，35%行诊刮术，39%宫腔镜检查后行诊刮术，26%直接行宫腔镜检查，平均26天后行手术切除全子宫加双附件，并收集腹腔冲洗液送细胞学检查，结果3组差异无统计学意义，再次证实宫腔镜并不比诊刮术更容易引起癌细胞扩散，而且在诊断的准确性上优于诊刮术。
本研究资料显示，宫腔超声造影与病理诊断总符合率低于宫腔镜与病理诊断总符合率。因此，宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病最可靠的方法，利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管内的各种病灶并定位取材活检，比盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的部位及性质。
然而，宫腔镜与宫腔超声造影对诊断宫腔内病变各有特点，前者是有创检查，后者是无创检查，二者是互补的两种诊断方法。将两者结合起来宫腔超声造影和宫腔镜联合检查可明显提高子宫腔内病变诊断的准确率。当常规阴道超声显示子宫腔内膜异常时，建议行宫腔超声造影初步筛选，如有阳性病灶，可联合宫腔镜检查，同时行镜下活检提高确诊率，宫腔超声造影为宫腔镜提供导向，提高宫腔内操作的成功率并降低风险。宫腔镜联合宫腔超声造影检查已成为诊断异常子宫出血、绝经后子宫出血、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的金指标[6]。
综上所述，宫腔镜与两种检查比较，对诊断子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤上宫腔镜检查敏感性、准确性较宫腔超声及造影术高，两者比较具有统计学差异。宫腔镜联合宫腔超声及造影术可提高检查的敏感性和准确性。阴道超声造影是一种操作简单易行，患者无痛苦，易接受，而联合宫腔镜诊断效果明确，且克服以往手术的盲目性，减少了过度治疗，两者联合应用产生较好的互补效应，宫腔超声及造影术可指导宫腔镜电切术治疗，更好地提高安全性、有效彻底性。可为治疗提供更为详尽的临床资料，为临床医生提供合理有效的治疗方案。
参考文献：
[1]Verrot t i C，Benassi G，Caforio E，et al.Targeted and tailored diagnost ic strat egies in w omen w ith perimenopausal bleeding advantages of the sonohyst erographic approach[J].Act a Biomed，2008，79（2）：133-136.
[2]夏恩兰，妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：76-77，139.
[3]杨清，张明.宫腔镜检查诊断子宫异常出血的临床意义[J].辽宁医学杂志，1999，13（3）：145-146.
[4]杨清，王景银，王录来.应用宫腔镜与阴道超声波联合检查对绝经后子宫出血中子宫内膜癌的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：683-684.
[5]Selvaggi L，Corm io G，Ceci O，et al.H yst eroscopy does not in crease the ris k of microscopic ext raut erine spread in endom etrial carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer，2003，13（2）：223-227.
[6]关铮，主编.微创妇科学[M].北京：人民军医出版社，2004：138-151.
论文作者:闫雪松
论文发表刊物:《健康世界》2016年第24期
论文发表时间:2017/1/12
标签：宫腔论文; 超声论文; 宫腔镜论文; 子宫论文; 造影论文; 阴道论文; 息肉论文; 《健康世界》2016年第24期论文;