雷刚
（云南省文山市人民医院 云南 文山 663000）
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0368-02
患者：杨某某，女，25岁，汉族，未婚。因腹痛、发热1周，加重2天入院。患者腹部呈持续性隐痛，阵发性加剧，刀绞样疼痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，纳差、乏力，发热（T:39℃）。3年前患“胸膜炎”，1月前曾在文山州疾控中心诊断为“肺结核”，规律服用抗痨药物治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院体检：T:38℃，R：20次/分，P：84次/分，BP：100/60mmHg，精神差，急性痛苦貌；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率：84次/分，律齐；腹部平坦，上腹剑下及右上腹肌紧张，压痛明显，伴反跳痛，肝区叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。上腹部CT平扫检查示：1.肝脾肿大（肝损伤可能）；2.胆囊缩小、囊壁水肿（急性胆囊炎表现）；3.胰腺肿大；4.胆总管走行区见短管状略低密度影；腹部B超示：胆囊实变声像（原因待查）；上腹部大血管周围多个类圆形低回声结节（考虑腹膜后淋巴结肿大）；脾脏轻度肿大声像。肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）：652U/L,谷草转氨酶（AST）：777U/L,总胆红素48umol/L，直接胆红素39.9umol/L。凝血功能检查:PT:24.5秒； APTT：47.5秒；Fib:2.0g/L;TT：19.4秒；结合患者病史，初步诊断：1.药物性肝损伤2.腹痛原因待查（急性胰腺炎？）。给予暂禁食、抗炎、抑酸、保肝、保护胃肠粘膜对症支持处理；完善肝肾功能、心电图、胸部CT、上腹部CT平扫等相关检查以进一步明确病情。3天后病人病情进一步加重，出现药疹、腹痛、腹胀伴有频繁干呕，时有呼吸困难。查体：双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，腹膨隆，全腹压痛，伴肌紧张、反跳痛，以上腹剑突下及右上腹部为主，肝肿大，于肋下及剑下可触及，叩诊鼓音，移动性浊音阳性。复查肝功能，谷丙转氨酶（ALT）：1501U/L, 谷草转氨酶（AST）：1504U/L, 总胆红素68.9umol/L，直接胆红素61.5umol/L，乳酸脱氢酶2405U/L，α-羟丁酸脱氢酶1422U/L；全院会诊考虑：1.药物性肝损伤2.急性弥漫性腹膜炎。（胆囊穿孔？胆囊坏疽？胃肠道穿孔？）。会诊认为患者病情加重并发急性弥漫性腹膜炎，有剖腹探查手术指征，给患者实施剖腹探查术。术中见：肝脏肿大明显，肝十二指肠韧带淋巴结肿大；胆囊急性炎症表现，胆囊肿大，炎性水肿、充血，局部组织有0.5cm×0.4cm范围坏疽，无胆汁渗出，腹腔积液2500ml，呈黄色，胆囊、胃肠道未见穿孔。术中请患者家属入手术室察看并沟通，为避免坏疽处胆囊穿孔，切除胆囊。于温氏孔出放置引流管，结束手术。术中患者家属拒绝行肝活检。术后诊断：药物性肝损伤并肝小静脉闭塞综合征 。术后治疗过程中患者病情进行性恶化，全身皮肤粘膜黄染，肝昏迷，肝功能受损进一步加重，出现肝功能、肾功能衰竭及呼吸衰竭、凝血功能障碍等，腹腔引流液每天1500～2000ml，引流液外观类似胆汁，持续11天后逐渐减少，变为淡黄色。给予保肝，抗感染，抗过敏，稳定呼吸循环，保护器官功能，纠正多器官功能障碍，血液净化，呼吸支持、对症支持等治疗。20天后病情好转，由ICU转入消化内科继续给予抑酸护胃、保肝、改善肾脏循环、调节肠道菌群、营养脑细胞、对症支持治疗及语言功能锻炼。2月后治愈出院。出院诊断：1.药物性肝损伤并肝小静脉闭塞综合征2.多器官功能衰竭。
讨论
肝小静脉闭塞症是由某种原因所致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉内膜炎及其纤维化，导致管腔狭窄或闭塞，继而引起肝细胞坏死、弥漫性肝纤维化的一种肝血管疾病。此病例发病罕见。临床主要表现为肝脏肿大、肝区疼痛、腹水。国外报道较多，主要见于器官移植患者如骨髓移植患者，国内报道较少，多见于摄入含有生物碱的草药而引起，如狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七等，化学药物如尿烷、长春新碱、硫唑嘌呤等。（1）该患者有明确的肺结核病史及服用抗痨药物史，病程中有腹痛、黄疸、肝损伤、肝肿大及腹水等症状和体征。肝组织活检是诊断肝小静脉闭塞综合征的金标准，但在患者家属拒绝肝活检的情况下，可以根据seattle标准或者Baltimore标准诊断。seattle标准：患者必须在20天内出现以下3大症状中的2条才能诊断肝小静脉闭塞综合征。（1）黄疸（2）肝肿大和／或右上腹痛（3）体重增加伴或不伴腹水。Baltimore标准：黄疸（胆红素≥2mg／dl或者胆红素≥34.2umol/L）及以下两天中的一条：（1）肝肿大（通常伴有腹痛），（2）腹水或体重增加5%。
【参考文献】
[1]曹海霞，陈梅梅，等肝小静脉闭塞1例，中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第7期.
论文作者:雷刚
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：胆囊论文; 静脉论文; 患者论文; 闭塞论文; 腹部论文; 损伤论文; 胆红素论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;