（福建医科大学附属南平市第一医院 呼吸内科 353000）
摘要：目的 对机械通气患者撤离呼吸机的综合临床护理进行观察、总结和分析。方法 以我院2016年1月到2018年1月接收的80例机械通气患者为研究对象，并设为观察组，在以往的病例资料中收集一般资料类似的80例机械通气患者为对照组。其中对照组患者采用常规护理方法，而观察组患者则使用循证护理方法。对比两组患者的撤机率。结果 观察组患者撤机率明显优于对照组，差异具有统计学价值（P<0.05）。结论 循证护理在机械通气患者护理中临床应用的整体效果较好，主要强调在对患者的护理过程中准确评估患者的病情，把握撤机指征，同时做好撤机前后的各项准备工作。
关键词：循证护理；机械通气；护理效果；撤机率；对比分析
近年来，机械通气在急救和危重症科室的应用越来越广泛，也是呼吸内科的必备操作技能，不少危重症患者都必须通过机械通气渡过疾病的危险期。机械通气的主要用途是帮助自然通气障碍的患者恢复正常通气，同时纠正氧合，挽救呼吸衰竭的患者。在患者的病情好转后需要及时撤离机械通气，这需要对患者的呼吸能力进行准确评估，如果没有适时撤机，可能导致后续的机械通气过程中产生本可避免的并发症，或出现呼吸机依赖，从而降低治疗效果或导致抢救失败[1]。本文通过回顾性分析我院近几年接收的机械通气患者的临床资料，对比了常规护理和循证护理的临床效果，旨在探讨机械通气患者撤机的时机，并总结相关护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将本科室在2016年1月到2018年1月收治的机械通气患者作为研究对象，共80例，并设为观察组，在以往的病例资料中收集一般资料类似的80机械通气患者为对照组。经统计，观察组80例，男43例，女37例，年龄为22~80岁，平均年龄（55.6±5.3）岁。对照组80例，男44例，女36例，年龄为21~82岁，平均年龄（54.8±5.6）岁。两组患者都符合相关诊断标准。患者家属知晓相关研究内容并同意参与研究。排除患有可能干扰研究结果的疾病的患者，排除精神疾病患者。两组患者的一般资料比较的结果近似，适合进行对比分析，详见下表1。
表1 两组患者的一般资料对比[n（%），（`x±s）]
1.2方法
对照组患者采用常规护理，具体措施包括：①提前做好撤机的准备，把握撤机指征，评估患者的各项体征和状态，做好并发症检测和防治。②综合考虑患者的实际情况，选择合适的撤机方法。③撤机后密切关注患者的生命体征，积极防控感染。
观察组患者采取循证护理措施，主要包括撤机困难的相关因素探讨和撤机时的针对性护理。具体方法如下：
1.2.1撤机困难的相关因素探讨
1.2.1.1患者因素
临床资料表明[2]，对于自身情况较差，如严重外伤、存在循环系统功能严重障碍或其他重要脏器功能衰竭的患者，撤机的成功率往往较低。患者在肺部感染后伴随体温异常升高，呼吸加快，气道和及肺泡受损，影响氧合和血氧饱和度。所以必须在第一时间治疗患者的原发病，从而提高撤机成功的几率。
1.2.1.2呼吸肌做功
目前临床研究普遍认为呼吸肌功能不全与呼吸肌做功情况相关，如果呼吸机做功能力与相应的符合失衡，会导致呼吸机功能受限。具体来说，呼吸中枢的兴奋减弱，呼吸肌做功能力降低或较高的呼吸负荷均会造成患者的呼吸机依赖性，依赖性越强则脱机越困难[3]。
1.2.1.3心血管系统
若患者存在心功能不全或是发生休克，则心输出量会下降，氧的运输受到影响，呼吸肌的氧供不足时则做功能力下降，从而影响正常脱机。
1.2.1.4营养因素
使用机械通气的患者处于严重应激和持续高分解状态，因此应激激素大量释放，从而影响了机体的正常代谢，经由细胞因子介导，造成负氮平衡，营养状况较差；由于无法进食，营养的供给较差，所以营养不良发生率较高，长期会导致呼吸肌收缩能力下降甚至萎缩，增强了患者的呼吸机依赖性。
1.2.1.5其他因素
机械通气和留置管道或长期卧床等原因会导致呼吸机相关肺炎的发生率上升，感染控制效果差，机械通气时间随之延长[4]。此外，患者的精神和心理因素也会影响机械通气效果，因为患者在治疗时难免会有恐惧好焦虑。
1.2.2针对性护理
1.2.2.1撤机前护理
①心理护理。及时为患者解释机械通气的必要性，使用卡片等非语言交流方式，配合音乐，缓解患者的紧张和恐惧等不良情绪。对于长期机械通气而产生依赖的患者，也要耐心解释撤机的安全性和必要性，取得患者的配合，让患者做好心理准备，积极地面对疾病。②撤机前的准备。对于因原发病的治疗而长期应用呼吸机的患者，需要根据患者病情逐渐调整，为脱机做准备，积极治疗原发病。观察患者的意识状态，关注神志、意识以及瞳孔变化。要求患者自主呼吸占主导，呼吸频率在25次/min以下，咳嗽有力；达到电解质平衡；心血管功能稳定；营养状态良好，肌力恢复。③呼吸道准备。定时拍背，促进排痰，吸痰时保证无菌。关注呼吸机正常运转。控制气道适当湿化。及时更换冷凝水，避免返流感染。必须时适当采取抗生素治疗。④营养支持。针对出现负氮平衡的患者进行营养支持，禁食患者应采取肠外营养，肠道功能恢复后采取肠内营养，由于患者长期卧床，胃肠蠕动功能弱，应注意避免误吸、返流等情况，进食应由稀到稠，由少到多逐渐加量。
1.2.2.2呼吸机撤离
①压力支持通气（PSV）自主吸气触发。是一种特殊的正压呼吸，呼吸由患者触发，接受预设的压力。吸气时间、呼气时间、潮气量等均受患者的自控。撤机时先调节PSV压力，当呼吸频率在30次/分以下，VT达到10～12ml/kg时根据患者情况逐步降低PSV水平。逐步减少呼吸机做功而曾加患者做功，压力调节至5～7cm H2O时，PSV仅用于来克服呼吸机管道和气管插管阻力，根据全身状况在4～6h后可撤机[5]。②同步间歇指令通气（SIMV）过渡撤机。同样通过逐步降低通气频率，减少呼吸机做功，直到患者自身做功达到脱机水平。SIMV能达到不脱离呼吸机仍然可以间断自主呼吸的要求，可调节Fi O2，故应用广泛。一般每2～3h，SIMV频率降低2～4次/分，频率减至4次/分左右，维持2～4 h，如果患者情况较好，动脉血气正常，即可停用呼吸机。③其它撤机。此外还有持续正压通气（CPAP）撤机、T管试验、双气道正压通气Bi PAP等方式。
1.2.2.3撤机方式
主要包括直接离断法和分次离断，前者针对病情较轻、短期使用的患者；后者则针对病情较重、长期依赖的患者，需要先自主呼吸训练，最好在上午8～10时，下午3～6时进行脱机，保证患者的体力充足，耐受力较强。停机时间逐渐由5～10min/次，增加到20～30min/次、1～2h/次，最终实现脱机。在此过程中需要密切注意患者的血压、心率、呼吸等情况。
1.2.2.4撤机后护理
撤机后需要观察患者神志、面色、心率、血压、血氧饱和度和呼吸的深度、频率、节律等情况，注意鼻煽、烦躁、血氧饱和度低、口唇紫绀等缺氧表现。留意喉头水肿和支气管痉挛，必要使用激素类药物。遵医嘱雾化吸入药物后，帮助患者坐起，拍背助咳嗽排痰。脱机后，若有下述情况之一则必须重新进行机械通气：①收缩压变化超过2.67 k Pa或舒张压变化超过1.33 k Pa。②脉搏达到110次/min或增幅在20次/min以上。③呼吸频率超过30次/min或增加超过10次/min。④潮气量少于250～300 ml。⑤心律失常严重或心电图异常改变。⑥吸氧条件下Pa O2仍低于8.00 k Pa，p H低于7.30。
此外还应注意口腔护理，在拔管后半小时关注血气情况及时对症处理，对于有哮鸣音的患者，可以泵注入氨茶碱等药物。
1.3统计学处理
使用SPSS 20.0软件进行统计学处理，涉及本研究所有需要进行对比分析的数据。其中平均值相关的计量资料使用（`x±s）的格式表示，采用t检验；例数统计相关的计数资料用[n（%）]的格式表示，采用c2检验。P<0.05时可认为差异有统计学意义。
2结果
在对两组患者进行干预后，对比的结果表明，观察组患者的撤机率为93.8%（75/80），明显优于对照组的83.8%（67/80），差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
综上所述，影响呼吸机撤离主要包括患者因素、呼吸肌做功、心血管系统、营养因素以及其他因素，在针对性地进行护理干预后，撤机率效果改善明显。本文采用对照研究的方法，证明了循证护理在机械通气患者护理中临床应用的整体效果较好，在实际护理工作中需要注意准确评估患者的病情，把握撤机指征，针对性完善撤机前后的护理措施。
参考文献
[1]王艳丽，董谦，魏恒阳，胡文立，李淑娟.脑梗死患者呼吸机撤离过程中撤机参数的评价[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17（04）：369-371.
[2]郭笑芳，卢燕玲，丁月琴.浅快呼吸指数、口腔闭合压在新生儿呼吸机撤离中的应用价值[J].中国当代医药，2015，22（06）：98-100.
[3]王红军，于洪涛，贾金广，陈琼，郭彩霞，卢滨.34例医院获得性肺炎患者呼吸机撤离困难原因分析[J].中国现代医学杂志，2014，24（30）：60-63.
[4]徐欣晖，周巍，陈琦，黄欢，朱长清.相对性肾上腺皮质功能不全与呼吸机撤离的关系及对预后的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（11）：2036-2039.
[5]郑瑞申，刘翠霞，李红，郭庆飞.急诊高血压脑出血合并中枢性呼吸衰竭呼吸机成功撤离患者的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（10）：67-68.
论文作者:纪秋红
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：患者论文; 呼吸论文; 呼吸机论文; 机械论文; 做功论文; 资料论文; 营养论文; 《航空军医》2018年12期论文;