澳大利亚医药卫生体制的启示，本文主要内容关键词为：澳大利亚论文,医药卫生论文,启示论文,体制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、也是最好的国家之一，社会福利涵盖了每个澳大利亚公民的一生，被认为是“从摇篮到坟墓”的福利保障制度。同时也是世界上为数不多的全民医疗保险国家之一，规定人人都须参加医疗保险，所有居民都可免费在公立医院得到同等质量的基本医疗服务，其医疗服务和国民健康水平在发达国家中居先，人均期望寿命超过80岁，世界排名第二。2008年1月，英联邦基金会发布《国家医疗状况评比与分析》报告，对19个发达国家的医疗体系进行评比，澳大利亚排第三，优于同是全民医疗保险国家的瑞典和英国。近期，笔者有幸赴澳大利亚学习考察经济社会管理，对澳大利亚的医药卫生体制有了比较全面的了解，也由此得到一些启示。
一、澳大利亚医药卫生体制的特点
（一）政府卫生投入巨大，各级政府卫生投入责任清晰
澳大利亚是一个高税收、高福利的国家，对卫生方面的投入属于福利性开支，主要服务性指标写入政绩纲领。1984年，首个全民医疗保险计划（Medicare）实施，卫生费用占国内生产总值的7.6％，至今一直平稳地保持在8.6％～8.7％之间。在2009年的联邦预算支出中，卫生预算支出位居第二，仅次于社会保障和福利支出，排在交通和通信（第三）、国防（第四）和教育（第五）之前。
在澳大利亚卫生总费用构成中，政府占68％（联邦政府占46％，州政府占22％），个人和私立医疗保险占32％。联邦政府主要承担卫生服务的筹资与资金分配；州政府主要承担卫生服务的行政管理与提供，为人们提供切实的医疗服务（包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗）及多种社区和公共卫生服务（包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查）；地方政府承担的主要健康责任在环境控制方面（如垃圾的处理、洁水的供应和健康检查等），及家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。
政府对公立医院的补助分别由联邦政府、州政府各补助50％。州政府每5年与联邦政府签一次协议，确定如何使用联邦政府所给的经费。州政府将联邦政府的拨款一部分给医院，一部分给社区卫生服务机构，另一小部分给牙医。全科医生（GP）的报酬由联邦政府直接支付。
（二）医疗保障体系完善，制度设计比较合理
澳大利亚的医疗保障制度覆盖全民，通过“医疗照顾”（Medicare）、“药品补贴计划”（PBS）、医疗保险安全网，确保公民无论贫富都能公平地享受医疗服务；同时，利用税收的强制性保证了资金的收缴，并通过征收个人所得税和医疗费用的转移支付，缩小了贫富差距。医疗保险制度除了覆盖治疗项目，还覆盖与健康有关的预防医疗、健康教育、老年护理、母婴健康、残疾人照顾等。
澳大利亚医疗保障制度的另一特点是政府大力发展私人医疗保险。“私人医疗保险激励计划（购买商业医疗保险的年限越长，费率越低，还可享受政府补贴）”、“医疗保险附加税（收入超过一定水平，如果没有购买商业医疗保险，政府要征收医疗保险附加税）”、“终身医疗保险制度”互为补充，前两者一正一反鼓励引导居民购买私人医疗保险，后者进一步保证了参保人群的长期稳定，从而有效地平衡了公、私医疗服务的需求和利用。
（三）医院与社区卫生服务机构分工明确
澳大利亚的卫生服务体系比较完善，以三级医疗为主，其它医疗服务补充。其中，全科医生担任着“守门人”的职责，提供第一级基本医疗服务——健康咨询、预防保健和常见病诊断治疗等，并对慢性病和康复病人主动追踪观察。病人大多要通过他们转诊去医院接受专科（第二级医疗服务）和入院（第三级医疗服务）治疗，出院后继续接受他们的治疗。如今，澳大利亚全科医生数量约21000名，占注册医师的一半。社区卫生服务中心主要由政府按项目资助，为公民提供初级卫生保健服务和针对不同人群的特色服务。通过“飞行医生制度”解决边远交通不便地区的紧急医疗救治也是其一大特色。
（四）政府与市场共同参与卫生服务
澳大利亚的卫生服务体系属于公私混合型。提供免费、高质量医疗服务的公立医院吸引了绝大多数病人，在整个卫生服务供给市场上占主导地位，因此政府对卫生服务供方的干预措施十分有效。处于从属地位的私立医院主要满足部分富裕病人高水准的医疗服务需求。初级卫生保健服务主要由独立执业的全科医生提供，其服务由国家卫生保险补偿，按服务项目支付。澳大利亚私立医院的服务人数与公立医院的服务人数之比，上世纪90年代为50％，近年来呈慢慢上升趋势（见附图，资料来源：AIHW，2007）。
附图
公立医院与私立医院的服务人数
（五）预防工作得到越来越多的政策支持和公众关注
全民医疗保障制度受到了医疗费用上涨的强大冲击，疾病预防被视作是一种与提高效率同等重要的措施。比如，澳大利亚政府的控烟措施越来越严，虽然导致烟草行业的极力反对，政府的税收也大大减少，但是与吸烟造成对人群健康的损害和由此带来的医疗费用增加相比，弊多利少，得不偿失，因此澳大利亚政府最终还是下定决心通过立法强制开展全国范围的控烟运动，并越来越得到社会的支持和民众的积极参与。
（六）医疗服务与医疗保障统一管理
澳大利亚将医疗服务和医疗保障及药品补贴计划的管理职能统一归口在卫生部门，将改善医疗服务质量与提高医疗保障水平的职能合一，责任合一，避免了相互扯皮和推诿，同时筹资和花钱统一，有利于更好地使用有限的医疗资源，减少管理摩擦和成本，提高服务效率。
当然，澳大利亚医药卫生制度也面临许多问题和挑战。随着人口老龄化和医学技术的不断进步，卫生经费支出压力越来越大。在充分照顾到公平性、可及性的同时，医疗服务的效率成为问题，特别是非急诊病人的等候时间越来越长，已危及医疗质量和病人安全。另外，农村居民特别是土著人的健康问题较多。
二、启示
社会保障是一个国家的“避震器”、“减震阀”。澳大利亚被认为是全球政治最为稳定的国家之一，其完善的社会保障体系功不可没。我国改革开放以来，经济得到高速发展，但是在计划体制向市场体制转型的过程中，城乡差距、贫富差距、区域差距呈现逐渐拉大之势，各种社会矛盾叠加，严重影响社会的稳定与和谐，其中“看病贵、看病难”成为社会的热点、焦点。澳大利亚与我国国情不同，医疗保险制度在覆盖范围、保障项目、筹资模式、支付方式等方面也存在很大区别，但是我国新“医改”提出的建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，把医疗保障制度建设与公共卫生服务体系、医疗服务体系建设及药品供应保障制度改革一起联动考虑，与澳大利亚的做法在制度设计的思路上极其类似，值得借鉴。
（一）扩大基本医疗保险覆盖面，构筑多层次医疗保障体系
1.努力实现全民医保。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民健康保险。我国现行的三大基本医疗保险——城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗虽然从制度安排上覆盖了全民，但是参保率还没有达到100％。2008年，浙江省参加城镇职工和居民基本医疗保险的人数分别是1061万和351万，参加新型农村合作医疗的是3094万（参合率91.2％），合计4506万，占全省常住人口的88％。因此，城镇职工和居民基本医疗保险需要在扩大参保面上下工夫，新型农村合作医疗需要在巩固参合率上做文章，以降低医保道德风险，提高抗风险能力，使三大基本医疗保险稳定、持续发展，最终达到真正意义的全覆盖，建立全人群抵御疾病风险的屏障。
2.着力加大医疗救助力度。我国的医疗救助制度是一种对大病和贫困患者的补充医疗补助，类似于澳大利亚的“医疗照顾安全网”，只是管理部门、筹资途径、支付方式不同。目前，我国的医疗救助制度覆盖面太窄，救助力度也不够，离解决救助对象的“因病致贫、因病返贫”问题距离很大。下一步，在基本医疗保险保障水平短期不可能有很大提高的情况下，提高针对特定人群的医疗救助力度是现实和可行的选择。
3.大力发展商业医疗保险。澳大利亚政府在鼓励私立医院和私人医疗保险方面的力度很大。我国政府对此实际支持政策不够。下一步，应在完善商业医疗保险机构内部管理运行机制及改善外部政策环境两方面推动。首先，应制定有利于商业医疗保险发展的财税扶持政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇，可将个人或团体购买商业医疗保险的费用列为税前支出，政府对购买商业医疗保险的费用给予适当补贴，等等。其次，由于医疗保险除了保险人和投保人外，还有医疗服务供方参与其中，并对服务利用及保费支出起着关键性作用，因此，应建立专业化医疗保险公司，开发多层次的医疗保险险种，以满足不同人群的需求。另外，还要大力宣传，增强个人的健康风险意识，鼓励个人为自己的健康投资。
（二）加大政府投入，改善卫生筹资结构
1.以公共筹资为主，加大卫生服务及医疗保障的投入力度。我国目前的卫生筹资结构不合理，政府投入比重过低、过度依赖居民个人付费，“看病贵、看病难”成了一大社会问题，影响居民特别是贫困居民的服务利用，有悖于公平原则。因此，要加大公共筹资的力度，政府承担公共卫生机构和基层医疗机构的基本支出，主要包括基础设施建设、人员经费和公共卫生经费；逐步提高三大基本医疗保险，当前主要是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的筹资水平及政府筹资比例，减轻居民个人卫生支出负担。同时，要明确各级政府的卫生筹资责任。从我国国情出发，中央政府应在基本医疗保障和卫生筹资方面承担更多责任，以缩小地区之间医疗卫生服务能力和人群健康水平的差距，实现基本医疗卫生服务均等化；地方政府主要在服务的具体组织、提供和管理等方面承担更多责任。
2.开辟新税种。由于农民和城镇居民的收入来源不固定，目前新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险对个人缴费采用等额征缴的方式，看似公平其实隐含了不公平，向全民征收医疗保险税也不现实，因此建议开征烟、酒、车等对他人健康有负外部性的产品和奢侈品的特殊消费税，以调节财富差距，拓宽医保资金筹集渠道。
（三）调整卫生发展策略，实现关口前移、重心下沉
1.切实加强公共卫生工作，实现关口前移。2004－2005年，在我国居民死因构成中，慢性非传染性疾病如心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等占75％，这些患者看似死在医院，其实不然，送到医院已是不治之症。同时，慢性病不但影响人民身体健康，还严重消耗社会经济的发展成果。WHO预测，到2015年，我国慢性病直接医疗费用将高达5000多亿美元。WHO因此呼吁回归初级卫生保健，力求通过开展健康教育、高危人群干预指导，提供健康产品和设施，改善居民工作生活环境等，提高广大居民的健康意识，帮助居民选择健康的生活方式，减少慢性病相关的危险因素，降低慢性病发生的风险。当前，我国慢性病正处于快速增长期，也是干预控制的关键期，因此要转换卫生事业发展模式，从大病晚期治疗为主向预防为主转变，切实改变目前“重医轻防”的局面，将包括健康教育、免疫规划、传染病控制、慢性病防治、妇幼保健、职业卫生和环境卫生等公共卫生工作放在发展卫生事业的首要位置。此外，由于心脏病、中风、癌症、糖尿病和哮喘等慢性病的增加与不良生活方式、环境恶化、无计划的快速城市化及人口老龄化等因素密切相关，因此解决健康问题不能仅仅靠卫生一个部门，还需全社会共同参与。
2.政府主导应主要体现在农村基层，实现重心下沉。当前，我国看病难的症结，不是大医院的数量不够，而是农村和社区卫生太弱。因此，首先要明确界定各级医疗卫生机构的功能定位，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院、专业公共卫生机构之间合理分工的服务体系，实施分级医疗和双向转诊，城市大医院主要是大病救治，城乡社区卫生服务机构主要是防止健康人、亚健康人变成病人、小病变成大病。其次要加大对农村和城市基层及欠发达地区的卫生投入，健全服务网络，改善医疗条件。第三要把医防结合的节点放在农村和城市社区，把社区卫生服务作为实施初级卫生保健的有效途径，大力发展城乡社区卫生服务，确保城乡居民就近享受便捷、价廉、有效的基本医疗和公共卫生服务。第四要整合县域内医疗卫生资源，发挥县级医疗卫生机构的龙头作用，建立卫生资源要素柔性流动机制，促使县域内各种卫生资源产生聚合效应，提升资源配置效率，提高医疗服务质量。第五要发挥医保政策对医疗资源配置的调节作用和对病人理性就医的引导作用。多措并举，逐步建立起“健康（知识）进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗卫生服务新格局。
3.着力培养全科医生队伍。我国社区卫生服务开展时间不长，真正的全科医生少之又少，目前乡村两级医疗机构的卫生人员总体业务素质不高，不能适应社区卫生和全科医疗的发展要求，因此必须加快全科医生的培训进程。从长期看，必须建立规范的全科医生教育体系，除了规范的学历教育外，还要建立规范的实践技能教育培训基地，加强实践技能的训练，使之能胜任全科医疗的要求，真正承担起“守门员”的职责。
（四）转制与新建并举，鼓励民营资本进入医疗卫生领域
与农村医疗卫生需要政府主导相反，城市医疗卫生可以更多地引入市场机制。纵观卫生改革发展历史，利用社会资本发展医疗卫生事业的政策早就有之，但实际情况是民营医院大多日子难过，甚至出现部分民营医院因为无法生存而被政府收购。笔者认为，民资进入医疗卫生领域的方式应是现有公立医院转制与民营医院新建并举。一方面，要继续采取积极有效的措施鼓励民资进入，包括准入时不歧视，规划上留空间，竞争上讲公平（如医保定点、人才引进、职称评定、科研立项和继续教育等），税收上有优惠，监管上多服务。另一方面，要根据城乡和区域医疗卫生资源分布失衡的现状，对医疗资源相对富裕的城市，可以探索把部分优质公立医院让渡给民资。与新建相比，转制对民资的吸引力更大。转制所得资金，可以投向民资不愿进入的农村基层和欠发达地区。转制和新建并举，才能有效打破公立医院独家经营的垄断地位，才能激活机制形成竞争的格局，从而提升医疗服务的效率和质量，促进服务成本的降低。
（五）改革医疗保险管理体制，逐步实现城乡医疗保障制度的统一
1.探索医疗服务与医疗保障管理的合一，构建全民基本健康保障体系。随着医药卫生制度改革的深入，世界各国越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，管理体制也相应变化，把医疗保障从社会保障中分离出来，与健康管理职能合并。我国新“医改”提出要建立的“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障”四大体系，在澳大利亚全部归口卫生部管理。从全球看，医疗服务与基本医疗保险由同一政府部门管理的国家和地区居多，占70％左右，尤其在发达国家和地区中，这一比例更高。从医疗保险制度对医疗卫生服务的杠杆调节作用看，卫生部门主管医疗保障有利于四大体系的协调发展和各项健康策略的整体实施。有人担心所谓的“老鼠守粮仓”正是因为粮仓不属于老鼠自己才造成的。因此，利用我国公立医院的优势，政府应构建集公共卫生、医疗服务、药品供应保障和医疗保障为一体的新型全民基本健康保障体系。
2.长远谋划，城乡统筹发展医疗保险制度。澳洲“医疗照顾”最大的优点是覆盖面广，公民无论贫富都能公平地享受医疗服务。我国现阶段根据户籍实行的三种基本医疗保险制度，保障水平差别很大。但是作为国民最基本的社会保障，从社会发展的公平性要求看，三种医保制度并轨只是时间问题。总体来看，世界发达国家城乡医疗保障制度的建立几乎都不同步，存在时差是正常现象，与各国社会经济条件的发展、成熟过程密切相关。澳大利亚、德国、日本等国家在实行全民医保时，人均GDP分别为2420美元、2237美元、2140美元。改革开放以来，浙江省经济高速、稳定增长，2009年人均GDP已经达到6490美元，为基本医疗保障制度实现全民公平覆盖提供了根本保证，从发展趋势看，必须加强城乡医保制度接轨的理论研究和实践探索。