田晓云
牡丹江市第一人民医院 黑龙江牡丹江 157011
【摘 要】近20多年来，急性心肌梗死的发病率逐年上升，且发病年龄趋年轻化，严重威胁人们的身体健康。如何早期迅速明确诊断急性心肌梗死，降低漏诊率，恢复梗死相关血管的有效血流，是临床医务工作者的主要工作目标。现就急性心肌梗死定位诊断的进展、冠状动脉解剖与心脏供血和梗死相关动脉心电图分析研究近况简述如下。
【关键词】急性心肌梗死；诊断研究；定位追踪；
前言：急性心肌梗死（AMI）是危害人类健康的世界性问题，发病率逐年升高且显示年轻化趋势。然而，近年来在循证医学原则的指导下许多AMI的诊断和治疗的大规模临床实验不断展开并相继完成，从而使广大医务工作者对AMI的认识、诊断、治疗以及降低其死亡率起到了非常重要的指导作用。AMI诊断更有助了解急性心肌梗死对心功能的影响、治疗效果和预后，为治疗选择提供依据。
1. 急性心肌梗死发病机制
近年来我国冠心病的发病率明显增加，急性心肌梗死（AMI）的发病年龄呈显著的下延，逐渐成为严重威胁人们生命的主要危险。急性心肌梗死是心肌的急性缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。因此，AMI的早期诊断与治疗十分重要。在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，导致相应部位心肌严重持久缺血，而致心肌坏死冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死的主要原因。冠状动脉血栓的形成，主要是血管内膜损伤、粥样硬化斑块破裂和血小板激活间互相动态作用的结果，其中斑块破裂是血栓形成的重要因素。斑块破裂的因素，从临床发病情况看，体力负荷可能是原因之一，因为它可引起冠脉血流速度和压力急骤变化而形成剪力，导致斑块破裂。另外也有可能是冠状动脉痉挛导致。近年来，急性心肌梗死（AMI）的发病率不断升高，是发达和发展中国家最常见的死亡原因之一。AMI 的发生率都随着年龄的增加而增加，发病年龄多在 40 岁以上。男性患者多于女性，但随年龄增长男女差别逐渐缩小。急性心肌梗死患者近半数以上有心绞痛发作史。肥胖者、糖尿病患者及缺少体力活动的人易患此病。
2.急性心肌梗死的早期诊断
2.1 AMI的症状
心肌梗死的定义：典型症状（脚部不适）、血清心肌酶增高和典型心电图（ECG）变化中两者或二者的结合。但有对AMI早期诊断的统计资料表明，约25%AMI患者发病时无典型症状和体征，约50%CEG无典型变化，这使得AMI患者出现高的病死率。急性心肌梗死的典型症状是：剧烈而持续的胸痛，并伴有虚脱、出冷汗。这种胸痛不同于以往的心绞痛，大多没有明显的诱因，常在休息时发作，疼痛时伴有烦躁不安，患者脸色苍白、脉搏细而快，大汗淋漓。由于现在急性心肌梗死发病时候症状多样化，有些症状不明显，因此，急诊时要注意识别心肌梗死非典型表现。如突然出现心悸、气短、胸闷或难以忍受的胸痛，且突然加重者；发生严重心律失常伴大汗恶心呕吐者；还有一些突然发生不明原因的胸闷、憋气加剧的老年患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这些也有可能是急性心肌梗死病状，急诊应对这些患者时不能马虎，要引起重视，结合心电图等做出正确的诊断，争取最佳的治疗时间。
2.2 AMI的诊断标准
（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。临床特别注意起始一定要快速做好18导联心电图并做好评价（应在10min内完成），其是AMI诊断和鉴别诊断的重要措施。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻的处理方针。肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T （cTnT）不仅是（可作为）AMI早期心肌损伤的标记物，而且其特异性及敏感性均高于上述酶学指标。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌损伤标记物，但骨骼肌损伤可导致其升高而影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再做CK-MB，cTnI或cTnT等更具心肌特异性的标记物予以证实。放射性核素心肌显影：多数病人坏死心肌摄取率在48～ 72h内最高，6～ 7天后减少。阳性率在66﹪（心内膜下心肌梗死）至89﹪（透壁性心肌梗死）之间。在发病6h内阳性率达100﹪。有助于急性心肌梗死的早期诊断和判断心室功能，诊断梗死后造成室壁动作失调和室壁瘤。超声心电图表现：①室壁节段性运动异常，梗死区域室壁运动明显减弱或消失，周边运动减低，与梗死区域相对应室壁运动往往增强。②心肌梗死早期坏死节段心肌回声正常或呈较低回声，室壁厚度亦可无明显改变，但收缩期增厚率明显下降。③梗死区局部心功能下降。④左室舒张功能异常，对AMI的诊断有较敏感性、特异性和准确性。目前，超声心电图已经作为急性心肌梗死早期诊断的一项重要检查被广泛应用于临床，从而降低漏诊率。
3. AMI治疗方法
由于急性心肌梗死病情急，危险性极高，因此诊治要争分夺秒。一旦确定，马上就要实施抢救方案。抢救的基本原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死和缺血的心肌，缩小梗死面积和防止梗死面积扩大，及时处理严重的心律失常、心功能不全、休克和各种并发症，防止猝死。AMI病人在监护病房应立即给予吸氧、安静休息、建立静脉通道、做好相关方面的监测，并做好除颤仪及各种抢救措施的备用状态以适时做好相应处理。要立即嘱咐患者平卧，保持安静，勿动。因为早期的心肌梗死患者容易出现心律失常，很快发展为室颤、心搏骤停而致死亡。而安静状态使部分坏死的心肌承受的负荷降到最低限度，安静状态心肌耗氧比活动时降低 4 倍。因此要求患者静卧休息，并给予低流量吸氧，并舌下含服硝酸甘油，，同时要密切观察血压、心率变化。应用止痛药，迅速给予吗啡或杜冷丁止痛，吗啡的一次用量是 3~5mg，杜冷丁的用量是 50mg，4h 后重复给药。如果是烦躁不安者口服或肌注安定。要尽快建立静脉通路。对适合应用溶栓治疗的患者要尽早采取溶栓疗法使梗死相关血管得到早期、充分、持续再通。静脉溶栓治疗急性心肌梗死可降低病死率并改善幸存者心功能。要密切监视患者的心电图、血液、症状情况等。
结束语：急性心肌梗死病情危重而且变化快、死亡率高，所以此病的早期诊断和治疗至关重要，尽快做出正确诊断和给予必要的治疗，降低急性心肌梗死的发生率和冠心病的死亡率。目前诊断AMI的方法及手段已迅猛发展，在不久会有更加先进的诊断方法出现。
参考文献：
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[2] 王瑞莉. 急性心肌梗死的诊断治疗进展[J]. 陕西中医函授，2000，（1）：35- 37.
[3] Nicolas D，Edoardo DB，Philip U. 急性心肌梗死的治疗[J]. 中国循证医学杂志，2004，4（6）：425.
论文作者:田晓云
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/8
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