摘要：目的：总结高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的围手术期护理体会，为临床工作提供参考依据。方法：回顾性分析我院2015年1月-2016年12月收治的90例高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，并根据格拉斯哥愈后评分（GOS），术后30天、3个月及1年对患者进行随访评估，总结围手术期护理经验及常见风险对策。结果：术后30天死亡28人，术后1年格拉斯哥预后评分大于3分患者50人。结论：高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者症状重、治疗周期长、费用高、预后不佳。合理有效的护理措施对于减少并发症、降低死亡率及残疾率至关重要。
关键词：高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血；神经重症；围手术期；护理
高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血是指Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级的由颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血[1]。因此类患者症状重、治疗周期长、费用高、预后不佳而受到广泛关注。合理有效的护理措施对于减少并发症、降低死亡率及残疾率至关重要。我们总结了2015年1月至2016年12月的90例此类患者，就其围手术期护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
90例患者中，行开颅动脉瘤夹闭术者66例，其中男32例，女34例，年龄 20～72岁，平均54岁。其中Hunt-HessⅣ级48例，Ⅴ级18例。其中52例去骨板减压，术中术后行脑室引流者45例，腰大池引流者14例，气管切开者42例。住院天数1～47天，平均15天。
血管内治疗24例，其中男14例，女10例，年龄30～70岁，平均52岁。其中Ⅳ级22例，Ⅴ级2例。其中20例行脑室穿刺引流，4例行腰大池引流。气管切开12例，住院天数1-28天，平均16天。
1.2 术前护理措施
所有患者均收入神经外科监护病房，有专人护理并进行术前准备。入科后首先对患者进行护理评估，连接各种监测设备，有呼吸道阻塞者，予以清理呼吸道，舌后缀者予以鼻咽插管，严重呼吸困难者请示医生予以气管插管，躁动者遵医嘱予以镇静药物，同时遵医嘱予以甘露醇或速尿控制颅内压，应用法舒地尔或尼莫地平缓解脑血管痉挛，补充血容量，改善脑灌注等措施。拟开颅夹闭动脉瘤的躁动患者，予以镇静处理后再行剃头等术前准备。同时也会对一些患者进行适当的保护措施，必要时应用约束带防止坠床。
1.2术后护理措施
高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后大多处于昏迷状态，不能配合护理，且多种机体功能处于紊乱状态，因此对此类病人的护理要求较高。熟练掌握各种护理技能，熟悉各种监测仪器的使用及指标的评判，对于此类患者有至关重要的意义。
1.2.1 一般护理
强化基础护理，保持床单位干净整洁，加强口腔护理、按时翻身扣背、定期外阴护理。病人采用斜卧位，将床头抬高30o-45o，颈部保持顺畅，有利于脑部血液回流，以防加重脑水肿。此类患者住院周期长，外周血管条件较差，应用甘露醇的量较大较频，且对于输液量及输液速度的控制较为严格，故我们一般选用深静脉置管输液，能够及时准确的输入液体，深静脉穿刺点每日洗消并更换敷贴，以防止静脉炎及菌血症的发生。定时翻身，做好皮肤、口腔及会阴部位护理，均衡膳食营养、按摩腹部增加肠蠕动、保持大便通畅，必要时给予甘油灌肠。
1.2.2 呼吸道护理
此类患者、特别是年老体弱的病人会伴有不同的肺部感染，痰多，不易咳出[2]。且有些患者在发病后有呕吐物误吸，也易导致呼吸困难。对于气管切开者，每日更换切口敷料，定期雾化吸入湿润气管，气管套管口覆盖湿纱布湿化吸入气体。未气管切开者，有舌后缀者予以口咽导管或鼻咽导管改善通气，定期清洗导管，及时吸痰，并尽量控制对咽喉部的刺激，防止过多刺激导致喉头水肿而影响呼吸。及时翻身扣背，协助排痰，对于治疗肺部感染也有重要作用。
1.2.3 高热护理
蛛网膜下腔出血患者发热多在出血后2～3天内发生，体温一般波动在38～39℃，也可高达40℃以上，常见原因有出血吸收热、继发感染及中枢性发热[3]。注意区别发热原因，治疗病因的同时做好降温处理，首先予以温水擦浴等物理降温，无效时予以安林巴比妥等药物降温，效果不佳时予以冰毯降温，同时注意防止冻伤的发生。
1.2.4 脑室引流管及腰大池引流管护理
我们均使用专门的脑室及腰大池引流装置，该装置具有抗反流功能，可减少脑脊液逆流导致颅内感染的几率。保持引流液面高于外耳道连线中点150-200mmH2o，注意调整引流速度，防止引流过度或不足。患者翻身或移动时注意调整引流管高度，2-3人配合翻身，防止引流管脱出，操作完成后，检查引流管有无扭曲、受压或脱落。严格遵守无菌操作规程，定期消毒穿刺点并更换敷料，出汗较多时随时更换，注意观察置管处皮肤有无红肿渗漏等异常[3，4]。躁动患者给予镇静药物，防止活动导致引流管脱出或污染。腰大池引流者定期清洗会阴，防止排泄物污染穿刺点敷料导致感染。
1.2.5 引流管护理
开颅手术者，硬膜外均留有引流管，注意观察引流液的性质及引流量，引流过多或血色变化随时报告医生处理，头部敷料有渗出液时及时消毒并更滑敷料。
1.2.6 股动脉穿刺点护理
介入治疗者，股动脉穿刺点均加压包扎6-8小时，注意观察足背动脉搏动情况、下肢皮温及颜色，足背动脉搏动消失、皮温下降或皮肤紫绀时，要及时调整加压力度，防止下肢缺血坏死。躁动者下肢予以固定，防止加压包扎无效而出现穿刺点出血或假性动脉瘤形成。
2 治疗效果
根据格拉斯哥愈后评分（GOS），术后30天、3个月及1年对患者进行随访评估，其治疗效果如下表所示。
格拉斯哥预后评分：1、死亡；2、植物生存；3、重残；4、轻残；5、可正常工作生活。
3 讨论
高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后受到许多不可控因素的影响，主要包括年龄、出血后原发性及继发性脑损伤的程度等，其中原发性脑损伤是影响预后的最主要因素，而有无二次出血、血肿压迫、脑积水、脑血管痉挛等继发性脑损伤也与预后密切相关[5]。而优质的护理工作可以有效预防并发症的发生，促进疾病的早日康复[6]，有效预防和减轻继发性脑损伤。
在各项护理工作中，基础护理是护理专业的本质和精髓，它是护士观察病情的最好途径，是护士与病人沟通的最好桥梁，是护理服务精神的最直接体现[6，7]。对于高级别蛛网膜下腔出血的患者，基础护理减少了并发症的发生，提升了医院的服务形象。在对该类病人的护理中，加强呼吸道护理、严格脑室及腰大池引流管的护理对于患者预后尤为重要。
参考文献：
[1]曹亚兰，王南鑫 浅谈蛛网膜下腔出血的护理.中华现代临床护理学杂志，2011，6（6）：359
[2]李彩霞，郭丽，李平 腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血的护理[J]，中国煤炭工业医学杂志，2013，16（8）：1397-1398
[3]李群英 加强蛛网膜下腔出血护理管理疗效分析[J]，中华现代临床护理学杂志，2009，4（3）：129-132
[4]刘苏君 基础护理：护士的专业内涵，中华护理杂志，2005，40（4）：243
论文作者:辛丽莉,杨丹通讯作者,张娜第二作者
论文发表刊物:《健康世界》2018年2期
论文发表时间:2018/4/9
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