陈萍 王静 吴倩 郝迪 王博鹤（徐州市儿童医院皮肤科，江苏 徐州 221006）
摘要：目的 探讨儿童Stevens-Johnson 综合征的临床特点。 方法 对2012 年1 月至2015 年1 月在我院住院的11 例Stevens-Johnson综合征患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 11 例患者中，8 例病前有用药史，所有患者均有皮肤粘膜受损，粘膜损害≥2 处，并合并有内脏受损。11 例患者均给予激素治疗，9 例患者联合免疫球蛋白治疗。8 例治愈，1 例好转，2 例未愈出院。结论 早期足量的激素联合免疫球蛋白能有效的治疗Stevens-Johnson 综合征。
关键词：Stevens-Johnson 综合征；儿童；糖皮质激素；免疫球蛋白【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）17-0011-02征，其不仅有皮肤的靶形损害，常合并有全身症状，粘膜损害严重，常累及口腔、眼部、外生殖器和肛门等粘膜，可发生眼部后遗症，甚至引起失明，而影响患者的生活质量，严重者可危及生命。
因此，作为儿童皮肤科的危重症，该病的早期诊断及积极有效的治疗，对改善疾病的预后具有重要的作用。本文对我院2012 年1 月至2015 年1 月收治的11 例Stevens-Johnson 综合征患者的临床资料进行分析。
1 资料与方法1.1 病例资料11 例患者中男7 例，女4 例，年龄2 月～8 岁，平均 3.8 岁。
病前有用药史者8 例（占72.7%），分别为解热镇痛药（安乃近、赖氨匹林、布洛芬）5 例、抗癫痫药（拉莫三嗪）1 例、抗生素（头孢地嗪、头孢曲松）2 例，无用药史者3 例（27.3%），病前有支气管肺炎2 例，化脓性扁桃体炎1 例。
1.2 方法根据Bastuji-Garin 诊断标准［1］，Stevens-Johnson 综合征的诊断依据为：皮疹多变，在斑疹基础上出现大疱或不高出皮面的非靶形红斑，皮损广泛进展扩散，大疱形成或表皮脱落，≤10%体表面积，伴有一处或多处粘膜损害。
2 结果2.1 一般情况11 例患者均有皮肤典型或不典型靶形红斑，部分有水疱、破溃，口唇肿胀、皲裂、结痂，口腔黏膜糜烂，眼结膜充血及分泌物增多，外阴、肛周充血、糜烂 1 例，病程中伴发热9 例，并发支气管肺炎1 例，关节痛1 例，颈淋巴结肿大1 例，肝肿大1 例。皮肤粘膜受损情况见图1-3。
2.2 实验室及辅助检查11 例患者中，外周血白细胞升高3 例，正常8 例，嗜酸粒细胞升高1 例，CRP 升高8 例，血沉增快2 例，过敏原检测总IgE 水平升高2 例，肝功能异常8 例，心肌酶异常8 例，尿蛋白异常1 例，胸片异常3 例。
2.3 治疗及转归入院后9 例患儿及时使用甲基强的松龙10～30mg/kg.d 冲击治疗3～5 天后减量，2 例使用氢化可的松10mg/kg.d 静脉滴注3～5 天，9 例患者联合免疫球蛋白400mg/kg.d 共2～5 天，有8 例患者给予头孢唑啉、磺苄西林、阿奇霉素、更昔洛韦、利巴韦林等抗感染，皮肤损害未破损处予炉甘石洗剂、丁酸氢化可的松外用，有破损处予夫西地酸外用，眼部每1～2 小时用激素、抗生素眼膏交替滴眼，防止粘连，每日用生理盐水漱口2～3 次，外阴及肛门用生理盐水冲洗，糜烂处用金霉素眼膏外涂，肝功能异常者，加用保肝药，环磷腺苷葡胺保护心肌，法莫替丁保护胃粘膜。治疗后患者3～5 天体温恢复正常，3～6 天后皮疹开始消退，平均消退时间10 天。8 例患者治愈出院，平均住院日11 天。1 例患者治疗4 天好转出院，2 例患者治疗2 天未愈出院。
3 讨论Stevens-Johnson 综合征是一种较少见而病情危重的疾病，可累及皮肤、黏膜，多见于儿童及青少年。该病病因尚不明确，多由药物引起，在儿童期常与感染，特别是肺炎支原体、单纯疱疹病毒感染有关，其他还包括疫苗及移植抗宿主病等，近年有研究表明HLABw44、HLA-B*1502 等位基因与该病有相关性［2,3］。其确切的发病机制尚不完全明确，可由多因素导致，主要发病机制为广泛的角质细胞的凋亡及细胞介导的免疫反应有关［4］。以往有学者认为，SJS 多由药物引起［5］，有明确用药史的患者占75%左右，还有大约25%的患者没有使用过任何药物，后者可能是由感染引起。本组病例中，由药物诱发者8 例（72.7%），感染诱发者3 例（27.3%），因此表明，药物是该病发生的主要因素，与以往的研究结果一致 ［5］。3 例感染诱发者病前有支气管肺炎和扁桃体炎史。
该病急性起病，病前可有非特异性上呼吸道感染的症状，皮肤粘膜损害突然出现，表现为典型或非典型的靶形损害，皮损可分布于身体的任何部位，除发生在掌、跖、手背、四肢伸侧外，常累及躯干和面部。粘膜损害出现较早、广泛而严重，口腔及眼部黏膜损害最常见，进一步发展可出现呼吸道粘膜、胃肠道粘膜、泌尿道粘膜等系统损害，除皮肤、粘膜病变外，可累及内脏，表现为肝脏损害、肾脏损害、淋巴结肿大等，病情发展迅速，预后差，死亡率1%～10%。实验室检查，该病可出现血象异常、肝、肾功能异常、血沉增快等。本组病例中所有患者均有皮肤黏膜受损的表现，其中眼、口腔黏膜受损100%，表明口腔及眼部黏膜是最容易受累的部位。此外，有9 例患者出现发热，并有多脏器受损的表现。
Stevens-Johnson 综合征是儿童期较为危重的皮肤疾病，早期诊断、及时足量的激素治疗是抢救成功的关键。该病在儿童期最应鉴别的是葡萄球菌烫伤样皮肤综合症（SSSS)，这两种病均起病较急，病情危重，但由于病因不同，治疗的原则不同，两者的预后也不同，因此在早期诊断上应加以鉴别。笔者认为应从以下几方面进行鉴别：（1）发病年龄：SJS 多见于年长儿童，SSSS 多见于5 岁以下的婴幼儿；（2）发病前是否有用药史：SJS 多有用药史，多为解热镇痛药、抗癫痫药、抗生素等，潜伏期4～28 天；SSSS 是由金葡菌感染所引起，起病前常有脓疱疮或皮肤破损病史；（2）皮损表现：SJS 皮损多形，有典型或不典型的靶形损害，有眼、口腔黏膜糜烂，仅受损处的皮肤尼氏征阳性；SSSS 表现为全身皮肤的潮红，伴触痛，以皱褶处明显，其上可有水疱，易破溃，尼氏征阳性，口周眼周红斑，口周可见放射状皲裂，而无口腔粘膜损害。
在治疗上，目前国内仍以糖皮质激素作为治疗SJS 的首选药物。
但在国外， 糖皮质激素的使用仍有争议，有学者认为激素的使用会增加感染、脓毒血症、消化道出血的发生率。但也有学者认为，早期、足量、短期系统使用糖皮质激素可以改善SJS 的预后，也是使TEN 损害最小化的关键治疗［6］。 Prins［7］等报道了大剂量使用IVIG成功治愈12 例SJS 进行期患者，总体有效率100%，皮肤病损的平均痊愈时间为8.3 天。IVIG 具有独特的免疫调节作用，能有效阻断SJS的进展。本组中有9 例患者使用激素联合免疫球蛋白治疗,使病情得到了尽快控制，阻止了疾病进一步向TEN 发展。因此，笔者认为，应该早期给予足量的激素，如地塞米松0.3～0.5mg/kg.d,或氢化可的松6～10mg/kg.d 静脉滴注3～5 天，或甲基强的松龙10～30mg/kg.d冲击治疗3～5 天，待病情稳定后减量停用。在经济条件允许的情况下，应早期联合使用免疫球蛋白400mg/kg.d,连用3～5 天。关于抗生素的使用，为防止继发感染，应酌情选用非致敏的抗生素。患者的皮肤护理，尤其是粘膜的护理尤为重要，为防止眼睑粘连和失明，应用抗生素和激素类眼药水，交替使用，并请眼科协同治疗，生理盐水定时清除口腔、肛门、外生殖器的分泌物，有破损时用金霉素外涂，并鼓励患者进食。注意皮肤清洁，没有皮肤破损时用炉甘石和激素类药膏外涂，有破损时加用抗生素类软膏。保护心肝肾等重要脏器，加强支持对症处理。
尽管Stevens-Johnson 综合征是一种较为危重的疾病，但积极有效的治疗能有效的改善预后。同时应指导患者在平时的用药时，及时发现并停用可疑的致敏药物，防止药物导致的该病的发生。
参考文献[1] Bastuji-Garin S,Rzany B,Stern RS,et al.Clinical classification of casesof toxic epidermal necrolysis,Stevens-Johnson syndrome,and erythemamultiforme［J］.Arch Dermatol,1993,129:92-96.[2] Mondino BJ, Brown SI, Biglan AW. HLA antigens in Stevens-JohnsonSyndrome with ocular involvement ［ J ］ .ArchOphthalmol,1982,100(9):1453-1454.[3] Chung WH,Hung SI,Hong HS,et,al.Medical genetics:a marker forStevens-Johnson syndrome［J］.Nature,2004,428(6982):486.[4] 赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2009:992.[5] Rzany B,Hering O,Mockenhaupt M,et al.Histopathological andepidemiological characteristics of patients with erythema exudativummultiforme major,Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis［J］.Br J Dermatol,1996,135(1):6-11.[6] Letko E,Papaliodis DN,Papaliodis GN,et al.Stevens-Johnson syndromeand toxic epidermal necrolysis:a review of the literature［J］.AnnAllergy Asthma Immunol,2005,94(4):419-436.[7] Prins C,Vittorio C,Padilla RS,et al.Effect of high-dose intravenousimmunoglobulin therapy in Stevens-Johnson syndrome:aretrospective,multicenter study［J］.Dermatology,2003,207(1):96-99.
论文作者:陈萍 王静 吴倩 郝迪 王博鹤
论文发表刊物:《医师在线》2015年17期供稿
论文发表时间:2015/11/5
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