（江苏大学附属医院骨科 江苏 镇江 212001）
【摘要】 目的：探讨应用Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗Neer II型锁骨远端骨折的临床疗效。方法：回顾性分析我院2012年7月至2015年8月采用Endobutton钢板治疗Neer II型锁骨远端骨折14例患者的临床资料，统计患者手术时间、住院时间、术中出血量、肩关节功能Constant-Murley评分（术前、术后1月、末次随访）并进行影像学检查评估骨折复位及愈合情况。结果：14例患者均获得随访，平均随访时间（16.1±8.1）月（6～28月），平均手术时间为（87.2±11.5） min，平均住院时间为（6.1±2.3）天，平均术中出血量为（32.6±9.8）ml，术后1月Constant-Murley评分显著高于术前（P<0.05），且末次随访时Constant-Murley评分亦优于术后1月（P<0.05）。术后影像学检查提示骨折复位满意，14例患者均在术后3个月左右达到临床愈合。结论：应用Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗Neer II型锁骨远端骨折，骨折复位满意，肩关节功能恢复佳，且无需二次手术取出内植物，减轻了患者痛苦及经济负担。
【关键词】 锁骨远端骨折；Endobutton钢板；Constant-Murley评分
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0195-02
Effect of coracoclavicular ligament reconstruction using Endobutton for the treatment of Neer type 2 distal clavicle fracture
Sun Yan, Huang Yonghui, Zuo Hua, Li Dapeng,Correspondence author.Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China
【Abstract】Objective To investigate the efficacy of coracoclavicular ligament reconstruction using Endobutton for the treatment of Neer type 2 distal clavicle fracture.Methods Clinical data of 14 patients with Neer type 2 distal clavicle fractures treated with coracoclavicular ligament reconstruction using Endobutton in our hospital from July 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. The operation time, hospitalization time, blood loss during operation and Constant-Murley scores (preoperative, 1 month after surgery and final follow-up) of all 14 patients were recorded. X-ray films were also taken to evaluate the reduction and healing of fractures.Results 14 patients were followed up for (16.1±8.1) months (6-28months), the average operation time was (87.2±11.5) min, the hospitalization time was (6.1±2.3) d, the average blood loss was (32.6±9.8) ml. The Constant-Murley score at 1 month after surgery was significantly higher than it before operation (P<0.05), and the Constant-Murley score at final follow-up was significantly higher than it at 1 month after surgery (P<0.05). Radiographs after surgery showed good reduction, and clinical healing was achieved in all 14 patients at 3 months after surgery.Conclusions For patients with Neer type 2 distal clavicle fractures, coracoclavicular ligament reconstruction using Endobutton can gain a good fracture reduction and a good shoulder function recovery. In addition, the economic burden of patients can be reduced because there is no need of second surgery to remove the fixation.
【Key words】Distal clavicle fracture; Endobutton; Constant-Murley score
锁骨骨折是临床最常见的骨折之一[1]，占全身骨折的6%，多见于青壮年，其中约20%为锁骨远端骨折。按照Neer分型[2]，锁骨远端骨折可分为3型。I型骨折为韧带间骨折，喙锁韧带完整，骨折移位不明显且稳定，无需手术治疗，Ⅲ型骨折伤及肩锁关节，一般可采取保守治疗，对于后期出现创伤性关节炎者，需二期手术切除锁骨远端以解除疼痛，而Neer Ⅱ型骨折为喙锁韧带断裂，喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失，骨折明显移位，非手术骨折不愈合率高，需行手术治疗。
对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，目前临床上的主要手术方式为锁骨钩板固定[3]，但由于锁骨钩板对肩锁关节的影响，患者术后常出现局部疼痛、肩峰撞击、肩峰骨赘形成、骨肩峰下间隙增宽等情况，并且骨折愈合后还需二次手术取出内固定。我们2012年7月至2015年8月应用Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折14例，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：2012年7月至2015年8月因Neer Ⅱ型锁骨远端骨折在我院行Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗的患者。
排除标准：（1）Neer I、Ⅲ型锁骨远端骨折；（2）病理性骨折；（3）骨折前有肩关节功能障碍者；（4）全身情况差不能耐受手术者。
符合上述标准的14例患者，男8例，女6例，年龄27～69岁，平均（40.1±13.1）岁，左侧9例，右侧5例。追溯病史，6例为车祸伤，3例为骑电动车摔伤，3例高处坠落伤，2例行走摔伤。术前患者行X片检查明确为Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，并行CT扫描了解喙突大小及形态。
1.2 手术方法
平卧位或沙滩椅位，自锁骨外侧1/3向肩锁关节作一5.0 cm切口，显露锁骨骨折断端，清理断端血肿。锁骨前方剥离部分三角肌，向下探及喙突尖并分离至喙突基底部。2.0mm克氏针于喙突中央钻孔，而后用直径 4.0mm空心钻扩大骨隧道，同样方法分别在斜方韧带及锥状韧带锁骨止点处钻孔。复位骨折断端并测量锥状韧带处骨隧道深度，选择相应的Endobutton 带袢钢板，ETHIBOND 5#线2条穿过带袢钢板孔内，将袢环自喙突基底拉入，穿过喙突骨隧道及锁骨锥状韧带骨隧道，拉出至锁骨上方，取另一枚Endobutton钢板，从袢环下方穿过，钢板孔内穿过2条ETHIBOND 5#线并打结固定，此时带袢钢板位于喙突基底，单枚Endobutton钢板位于锁骨锥状韧带骨孔上方，骨折复位固定及锥状韧带已重建完成。将带袢钢板连接的2条ETHIBOND 5#线自喙突基底分别向喙突内、外侧边缘引出，并穿过锁骨斜方韧带骨孔，并穿过另一枚Endobutton钢板孔内，打结固定，斜方韧带重建完成。
1.3 观察指标
统计每个患者的手术时间、住院时间、术中出血量、肩关节功能Constant-Murley评分（术前、术后1月、末次随访）并进行影像学检查评估骨折复位及愈合情况。
1.4 统计学分析
用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
14例患者均顺利完成手术，无严重并发症，平均随访（16.1±8.1）月（6～28月），平均手术时间为（87.2±11.5）min，平均住院时间为（6.1±2.3）天，平均术中出血量为（32.6±9.8） ml。术前Constant-Murley评分为（48.5±9.3）分，术后1月Constant-Murley评分为（89.1±8.2）分，与术前相比肩关节功能显著改善（P<0.05），末次随访时Constant-Murley评分为（97.1±7.5），与术前及术后1月相比均有统计学意义（P<0.05）。术后影像学检查提示骨折复位满意（见图1），14例患者均在术后3个月左右达到临床愈合。
图1 某患者影像学资料
A：术前X片见右锁骨远端Neer II型骨折；B：术后2天X片见骨折复位佳；C：术后3月X片见骨折愈合佳。
3.讨论
Neer II型锁骨远端骨折的近折端与喙锁韧带的联接遭到破坏，骨折近端明显向后上方移位，骨折不愈合率极高，需手术治疗。锁骨钩板固定是目前国内外临床上常采用的手术方法，但其并发症发生率高达40.7%[4-5]。锁骨钩插在肩峰下改变了肩锁关节的运动轨迹，造成肩锁关节活动受限，最终影响肩关节的活动，而本来锁骨远端骨折的损伤是不涉及肩锁关节的， 是这一手术方式导致术后的肩关节活动受限[6]。
Struhl[7]于 2007 年首次报道用Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带来治疗肩锁关节脱位，取得良好疗效。而后，逐渐有学者[8]将该技术扩展应用至锁骨远端骨折，由于重建了喙锁韧带，使得不稳定的Neer II型锁骨远端骨折转变为稳定的Neer I型锁骨远端骨折，并且该技术不涉及肩锁关节，从而有利于肩关节的功能恢复。我们应用该技术治疗Neer II型锁骨远端骨折14例，骨折复位满意，所有患者在术后3个月左右达骨折临床愈合标准，肩关节Constant-Murley评分接近满分，这恐怕是锁骨钩板技术无法达到的。
本组病例采用3枚Endobutton钢板重建喙锁韧带并达到复位固定骨折的目的，手术操作过程与Wei等[9]的基本相似，但对其做了以下几点改良[10]：①Endobutton空心钻头直径从标准的4.5mm减小到4.0mm，骨隧道孔径的减小并不影响袢环的穿过，且能防止钢板向孔道内滑移；②袢环由下而上穿过喙突及锁骨骨隧道，Endobutton钢板自始至终位于骨隧道外，避免了标准术式中钢板穿过骨隧道时的困难及对骨隧道的磨损；③重建斜方韧带时，ETHIBOND线的尾端并没有从喙突骨隧道内穿过，而是分别经过喙突的前内侧及后外侧，从而稳定地将Endobutton钢板牢牢固定在喙突下方。
围手术期需注意的问题：①术前常规行CT扫描以了解有无喙突骨折及喙突的大小形态，伴有喙突骨折或喙突较小的患者并不适合于此术式；②喙突的显露需行骨膜下剥离，避免损失腋神经；③所有骨隧道钻孔尽量一次成功，避免多次钻孔导致的骨隧道过大或骨折；④锁骨处骨隧道应尽量位于喙锁韧带的解剖学位置，但同时避免紧贴锁骨骨折断端，以防骨隧道骨折；⑤术后无需制动，早期行患肢不负重功能训练。
本研究结果表明，应用Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗Neer II型锁骨远端骨折，骨折复位满意，肩关节功能恢复佳，且无需二次手术取出内植物，减轻了患者二次手术痛苦及经济负担。然而，本研究也存在一定的局限性，如样本量小、随访时间短等，后期仍需要进行大样本的前瞻性随机对照研究进一步验证该治疗方法的优劣。
【参考文献】
[1] Hanflik A.Hanypsiak BT,Greenspoon J,et al.Open reduction internal fixation of distal clavicle fracture with supplementary button coracoclavicular fixation [J].Arthrosc Tech, 2014,3(5):e551-554.
[2] Neer CS II:Fractures of the distal third of the clavicle [J]. Clin Orthop Relat Res, 1968,58:43-50.
[3] Zhang C,Huang J,Luo Y,et al.Comparison of the efficacy of a distal clavicular locking plate versus a clavicular hook plate in the treatment of unstable distal clavicle fractures and a systematic literature review[J].Int Orthop, 2014,38(7):1461-1468.
[4] Oh JH, Kim SH,Lee JH, et al.Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2011,131(4): 525-533.
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[6]闫楷忠，沈伟中，杨桢榕.带袢钢板重建喙锁韧带与锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的病例对照研究[J].中国骨伤, 2011,24(1):78-81.
[7] Struhl S.Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder Elbow Surg, 2007,8(4):175-179.
[8] Takase K,Kono R,Yamamoto K.Arthroscopic stabilization for Neer type 2 fracture of the distal clavicle fracture [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(3): 399-403.
[9] Wei HF,Chen YF,Zeng BF,et al.Triple endobutton technique for the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocations:preliminary results [J]. Int Orthop, 2011,35(4):555-559.
[10]李大鹏，沈铁城，徐晓峰等.双Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位短期疗效观察 [J]. 山东医药, 2014,54(32):76-77.
论文作者:孙焱,黄永辉,左华,李大鹏（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
标签：锁骨论文; 韧带论文; 钢板论文; 远端论文; 术后论文; 肩关节论文; 隧道论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;