（重庆医科大学第一附属医院麻醉科 重庆 400016）
一、基本情况概述
（一）患者基本情况描述
本次手术患者姓名刘智敏，男性，66岁，住院号为1528622，身高170cm，体重80kg，BMI为27.68（18.5-23.9）。
患者在就医过程中的主诉为：“声嘶伴痰中带血半月，发现右颈部包块7天，呼吸困难1天。”患者既往无高血压、糖尿病等病史，也无药物过敏史。
患者入院时间为2017年5月13日，入院初步诊断为喉癌。在入院观察了17天后开始实施手术，手术时间定为2017年5月31日，手术内容为全喉及部分下咽切除术、双侧颈淋巴结清扫术、左颈内静脉移植重建、胸大肌皮瓣修补术。
（二）术中情况回顾
患者术中体温为36.2℃-36.4℃；呼吸为15-16次/分；心率为90-110次/分；血压为128-90/80-64mHg；血氧饱和度99%-100%。入室时查血气血红蛋白102g/L，出室时查血气血红蛋白79g/L。出入液量的具体情况：术中输入晶体2200ml，胶体2000ml，出血量为1000ml，尿量为1600ml。术中采取的是垫肩平卧位，并多次的调整体位。
（三）事件经过回顾
1.2017-5-318：00入室，入室时骶尾部贴有泡沫压疮帖，经检查皮肤完好。压疮评估>25分，填报难免压疮。
2.手术过程中采用“垫肩平卧位”，手术时间持续了10小时40分钟
3.手术于当日20：10结束，搬运病人时检查发现骶尾部有4*5cm压红，压之褪色，无硬结。骶尾部皮肤继续使用压疮帖保护。待病人恢复后与21：00送回病房。与病房护士交接后如实记录，并协助病人取侧卧位。并向家属解释压红原因及变换体位原因和要点。
4.手术后第二日随访病人见骶尾部有0.5*1/0.5*2的散在水泡两个，随即用碘伏消毒，1ml无菌空针抽吸，填报压疮发生（病房已报）。术后第三日随访局部已无水泡，皮肤压红面积减少受压部位颜色变浅。
5.6-7日、6-19日随访，患者骶尾部皮肤仍然呈紫红色
二、手术过程应对措施分析
在手术开始前，保持床单位干净平整，受压部位涂抹眼膏润滑。骶尾部皮肤贴压疮帖，啫喱垫保护，足跟部垫啫喱垫，妥善约束病人。
在手术过程中术中，根据手术需要调整侧向，变换体位时注意观察病人体位角度及时间，及时提醒。足跟部每两小时减压一次。采取保暖措施，输注、冲洗使用加温液体，避免冲洗液外溢。术中密切观察生命体征，偏离正常值范围及时提醒。
在手术结束后，发现骶尾部有压红，压之褪色。移至推床继续使用压疮帖和啫喱垫保护。返回病房后协助其采取侧卧位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并与病房护士做好交接工作，与家属做好沟通解释并取得配合。
在术后随访阶段，术后第1天随访见骶尾部有0.5*1/0.5*2的散在水泡两个，随即用碘伏消毒，1ml无菌空针抽吸。术后第3日随访局部已无水泡。第7日随访骶尾部皮肤紫红结痂压之无硬结。术后第19日骶尾部皮肤仍然呈紫红色。
三、手术术后出现压疮原因分析
从手术过程本身的层面来看，手术难度较大、手术时间很长、手术过程中患者受压时间比较长，皮肤容易出现再灌注损伤；从患者的层面来看，患者本身年龄偏大、身体肥胖、BIM比较高，皮肤弹性较差，导致了手术中出血量比较大；从术后护理层面来看，预防措施还有待完善，压疮出现后处理得还不够全面；从护理环境来看，环境的潮湿情况、骶尾部受压情况和麻醉机体应激反应等情况都会影响到压疮的出现情况。
以本次手术为例，护理工作中存在的主要不足主要表现为以下几点：术前使用压疮帖时是否与皮肤平整相贴，未仔细检查；术后发现压红时未及时做局部处理；病人移至推床后床头抬高加重骶尾部受压；发现压红后未及时填报压疮发生，并交班汇报护士长。
四、改进术后压疮措施分析
第一，工作中任何环节都要仔细，做到护理精心。在术前就应该做好患者手术体位的评估工作，在综合考虑患者体质、手术时间长短，从而为患者选择合适的体位垫。对于高危患者应当选择柔韧性良好、抗震能力强、无流动性、与人体皮肤接触好的凝胶垫。在护理过程中要将受压部分均匀分布，防止产生过高压强，尽量地减少床单与皮肤之间的摩擦，保持床单的柔软、干燥和平整，禁止在护理过程中拖拉患者，防止人为造成皮肤破损情况的出现。
第二，术中同一手术体位时间过长时，在不影响手术的前提下，征得医生同意适当变换体位，发现皮肤压红，立即用碘伏纱布湿敷（4℃）。
第三，在患者已有骶尾部压红时不应抬高床头，只在枕下垫软枕。要进行局部减压，由于压疮的关键诱因在于局部组织长期受压，因此局部减压保护是缓解压疮的关键。对于长期卧床患者，护理人员和家属应协助其定期翻身，1次/1~2h。可采用气垫圈保护患者受压部位，有条件者采用气垫床。如无上述物品，也可考虑应用软枕、海绵被垫等临时替代。
第四，发生压疮及时汇报，填写压疮发生（护理管理-不良事件上报）。要做好术后观察工作，临床上再进行皮肤受压后再灌注损伤的预防应该在皮肤处于缺血时或者在放松后4小时内进行，并且是越早越好的。
第五，要加强营养。由于压疮愈合是一个机体自我恢复的过程，因此，营养物质的支持是必不可少的。由于压疮患者活动量下降，加之年龄和基础疾病的原因，患者往往存在食欲不振等，长期如此，营养摄入不足，这也是导致压疮长期不愈的原因。因此，我们主张患者多进食富含蛋白质和胶原的食物，增加维生素和矿物质的摄入，以上营养物质均是促进机体修复的重要物质基础。
第六，要进行健康教育由于压疮的恢复是一个长期的过程，在护理人员给予系统、科学的护理之外，家属更应对患者进行细致的照料。向患者家属讲解压疮的常识、治疗及护理措施以及日常家庭护理的注意事项等，提高家属的护理意识和操作水平。此外，应有计划地做好随访工作，减少压疮发生。
参考文献
[1]段立新.围手术期患者难免压疮的护理干预[B].当代护士2015，6：138
[2]王莉，曾俊.低温碘伏治疗手术体位致压疮效果观察[A]护理学杂志2014，2：47
论文作者:刘春兰
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
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