卢红 潘慧(通讯作者)
（宜兴市人民医院心胸外科 江苏 宜兴 214200）
【摘要】 目的：探讨“单操作孔”全胸腔镜下肺部手术患者围手术期护理。方法：回顾性分析本院2014年1月～2015年1月在
全麻“单操作孔”全胸腔镜下行肺部手术患者共66例的临床资料，总结患者术后疼痛程度、胸腔引流管留置时间、各种并发症、住院时间，分析其围手术期护理的特点。结果：患者术后疼痛轻，术后第1—2d开始下床活动。胸腔引流管平均拔除时间(1.9±1.4)d，术后平均住院时间(5.1±3.4)d。其中3例肺叶切除手术患者术后出现肺不张，2例患者术后出现肺部感染，在经积极处理后，顺利康复，其余患者手术后恢复顺利，无严重并发症发生，无围术期死亡。结论:“单操作孔”全胸腔镜下肺部手术患者疼痛程度轻、恢复快，围术期有针对性地采取护理措施更加有利于防止术后并发症发生，使病人快速康复出院。
【关键词】 胸腔镜手术；单操作孔；肺部手术；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）34-0247-03
快速康复外科理论由Kehlet[1]等在2001年首先提出的，核心内容是运用经循证医学证实有效的一系列手段和措施，对围术期患者进行干预，从而减少或避免手术后的应激反应及术后并发症，达到加快患者术后康复的目的。这一理论也引起了心胸外科的重视，电视辅助胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)应运而生，由于手术中胸壁的完整性不被破坏，对心肺功能的影响较小，给因为心肺功能差而不得不放弃常规开胸手术的患者提供了手术的选择[2]。随着VATS技术不断发展进步，本科室现已常规开展“单操作孔”VATS治疗肺部疾病。“单操作孔”VATS取消了传统VATS的观察孔和腋后线的副操作孔，手术创伤更小、疼痛更轻，患者术后更加愿意早期下床活动，从而降低术后并发症发生，术后恢复更快，况且术后瘢痕很小，甚至不留瘢痕，既改善了患者术后的生活质量，还达到了美容效果。我院2014年1月～2015年1月，采用“单操作孔”全胸腔镜下行肺部手术者66例，在围术期均采取了有针对性地护理措施，现总结报告如下。
1.临床资料
本组病人共66例，其中男50例，女16例；年龄14～86岁，平均(33.8±11.3)岁。其中行肺大泡切除手术26例，右上肺叶切除手术8例，右肺中叶切除手术5例，右下肺叶切除手术8例，左肺上叶切除手术10例，左下肺叶切除手术9例。肺叶切除手术中肺癌35例，炎性假瘤2例，结核瘤1例，纤维瘤1例，血管内皮瘤1例。病灶直径1.0～5.0cm，平均（2.5±0.8）cm。
2.结果
所有患者手术顺利，术后肩关节活动范围与术前无明显改变，止痛药使用时间短，频次少，术后首次下床时间平均为术后(27±4.5)h，胸腔引流管拔除时间平均(1.9±1.4)d，术后平均住院时间(5.1±3.4)d。其中3例肺叶切除手术患者术后出现肺不张，2例患者术后出现肺部感染，在经支气管镜下吸痰，并有效拍背咳嗽，呼吸功能锻炼等处理后，患者均顺利出院，无围术期死亡。
3.护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：入院宣教时热情主动接待病人，介绍病区环境及床位医生和护士，向患者介绍同室病人，使患者尽快适应病人角色；加强与患者及家属的沟通，了解病人及家属对疾病和手术的认识程度，了解病人的心理状态，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导，赢得病人信任。
3.1.2 呼吸道护理：力劝病人术前戒烟，必要时使用抗生素控制呼吸道感染；为适应术后需要，指导患者进行呼吸功能训练及掌握有效咳嗽、排痰方法，以有效腹式呼吸代偿胸式呼吸，顺利排出痰液，预防术后肺不张、肺炎；观察患者是否有咯血症状，咯血的量和次数；观察患者咳嗽情况，痰液的色、质、量；有胸闷、气急、呼吸困难等症状者，应予间断或持续吸氧。
3.1.3 口腔卫生：术前积极治疗口腔疾病，早晚及饭后刷牙，咳痰、咯血后及时进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔内细菌进入下呼吸道引起感染。
3.1.4 营养支持：指导病人多食鱼、虾、蛋、肉等蛋白含量高的食物，多食新鲜蔬菜水果，多饮水；明显贫血者应酌情予输血，提高机体缺氧耐受能力；必要时经静脉补充营养。
3.1.5 术前宣教：研究显示：由ICU护士进行术前访视可使患者减轻焦虑程度，提高遵医行为，提高与医护人员合作程度，提高对护理满意度，提高术后护理配合程度[3-5]。由于患者术后需入住胸外监护室，除了病区护士进行常规的术前宣教外，还由ICU护士进行术前访视，访视内容包括：了解患者病史、病情、心理、营养及手术方案，介绍ICU环境、基础设施、人员、管理方式及特殊的探视制度等，告知患者术后管道留置情况与配合、对疼痛的处理与应对等，并安排相同病种恢复好的患者进行交流，从而提高患者遵医行为，减轻焦虑。
3.2 术后护理
3.2.1 呼吸系统的护理
3.2.1.1 机械通气的护理
患者手术结束回房至全麻清醒肌力恢复这段时间仍予呼吸机辅助呼吸。妥善固定气管插管，密切观察患者两侧胸廓起伏及双肺呼吸音是否对称。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应定时检查呼吸机各连接部位有无漏气或阻塞, 管道有无扭曲或受压，掌握呼吸机的性能及使用方法, 保证呼吸机正常运行。根据患者病情选择合适的通气模式,避免人机对抗,注意观察有无过度通气或通气不足的现象，根据情况及时调整呼吸机各参数。及时评估患者肌力恢复情况，待患者肌力恢复、生命体征平稳、无活动性出血征象时，拔除气管插管。
3.2.1.2 保持呼吸道通畅
此类患者呼吸道分泌物明显增多，痰栓易引起肺部感染, 及时有效的咳嗽咳痰是预防肺部感染的关键措施。术后患者拔除气管插管后即开始鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，生命体征平稳后予半坐卧位，并在有效止痛的基础上，Q2H协助患者坐起、拍背，方法是护士手指和拇指并拢、手掌弓呈杯形，以手腕力量, 从肺底自下而上、由外向内, 迅速而有节律地叩击患者胸背部, 震动气道，使痰液松动，然后用双手扶住患者胸壁，嘱患者深吸气至最大，呼气同时将痰咳出。拍背时注意避开手术切口，观察患者的反应，如发现呼吸等异常, 应立即报告医生。对无力咳嗽的患者，可采用诱导咳嗽法：即按压胸骨上窝处气管，引起咳嗽反射刺激患者咳痰。用盐酸氨溴索、异丙托溴铵等雾化吸入每天3次，以利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。保证患者充足的液体摄入（包括输液及饮食）也有利于痰液稀释。
3.2.2.3 呼吸功能锻炼
除鼓励患者深呼吸、缩唇呼吸锻炼呼吸功能外，根据患者病情及经济情况采用深呼吸训练仪或吹气球来促进肺扩张。
3.2.2 生命体征的监测
术后予心电监护，严密监测患者心律、心率，尤其是老年病人；注意呼吸的节律、频率、幅度；定时测量患者的血压、体温；动态监测患者血氧饱和度变化，以便早期发现低氧血症，及时处理。
3.2.3 胸腔闭式引流管护理
患者病情稳定后予半坐卧位，便于呼吸及引流；妥善固定胸管及胸瓶，保持引流通畅；保持胸管密闭无菌，连接紧密；翻身或搬运病人时，防止管道折叠、扭曲、滑脱，床边备胸管滑脱应急用物（包括血管钳两把，无菌纱布，凡士林纱布，宽胶带等），以备急用；胸瓶应低于胸腔出口平面，防止逆行感染；观察引流液的色、质、量，并准确及时记录，如胸液大于200ml/h或先多后突然减少，并且引流管内有血凝块或条索状液体引出，应立即向医生汇报及时处理；定时挤压胸管，观察胸瓶内的水柱波动情况，必要时遵医嘱予接负压持续吸引，吸引压力：1.5～2.0Kpa；保持胸管入口处敷料清洁干燥，及时更换。
3.2.4 鼓励并协助患者早期活动
术后早期下床活动可预防肺部感染、促进肺扩张，可促进胃肠功能恢复，减少或避免泌尿系统并发症，避免或减少血栓形成[6-7]；更是预防ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)的有效措施[8]。由于该类手术创伤小，疼痛相对较轻，在患者术后当天停用呼吸机，拔除气管插管后，就开始协助患者床上坐起刷牙、漱口，进行各关节全范围的活动；术后1～2天鼓励并协助患者早期下床活动，防治肺部并发症，预防深静脉血栓形成。
4.讨论
随着社会的发展，微创理念已成为21世纪外科发展的重要趋势并被广泛接受，而腔镜技术则是实现微创外科的重要途径。但是VATS手术器械自身存在不足(如TROCA比较硬，器械直径大等)[9]，且操作过程中反复从肋间进出，加重对肋间神经的损伤，导致患者术后不适感加重，持续时间长；另外随着发病人群越来越年轻化，对美容的要求也日益提高。所以，“单操作孔”VATS治疗肺部疾病，是腔镜技术的一大标志性进步。
但是“单操作孔”全胸腔镜手术仍是全麻手术，我们不能因为手术创伤小、疼痛轻，而忽略了对患者的围手术期护理。与开胸手术围手术期的护理一样，呼吸道的护理仍是VATS护理的重点，术前戒烟、加强呼吸肌锻炼以及咳嗽训练，术后有效咳嗽咳痰、早期下床活动也是促进患者快速康复的重要环节，一定要让患者理解和配合。所以，我科在普通病房护士进行常规宣教基础上，开展ICU护士主导的术前访视，教会病人如何深呼吸、有效咳嗽咳痰，如何配合床椅转移、早期下床活动等，减轻患者焦虑，提高与医护人员合作程度。VATS术后常见并发症有肺漏气、出血、胸腔积液等[10]以及呼吸系统的并发症，其中最严重的为活动性出血。因此我们在术后要严密观察胸管引流液的情况，如发现引流液颜色较深、浓，大于200ml/h，连续2小时以上，要高度怀疑有活动性出血，及时汇报医生，同时注意患者血压和心率变化；并且做好患者呼吸系统的护理，督促并协助患者早期下床活动，减少或避免并发症的发生，使患者在最短时间内得到最好的恢复，顺利出院。
【参考文献】
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[2]McKenna RI Jr，Houck W，Fuller CB．Video-assited thoracic surgery lobectomy：experience with 1000 cases．Ann Thorac Surg，2006，81(2)：421．
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[10]李延峰，叶惠龙，洪银城．电视胸腔镜手术治疗肺部肿物75例分析[J].海南医学院学报，2008，14(5)：532．
论文作者:卢红,潘慧
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 肺部论文; 并发症论文; 术前论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;