庆阳市西峰区人民医院 甘肃庆阳 745000
【摘 要】目的 探讨平片无张力疝修补术在治疗老年腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法 对本院普外科2012年1月至2014年1月手术治疗的46例老年腹股沟嵌顿疝病例进行回顾性分析，并对其进行术后随访。结果 观察的46例病例中，45例患者伤口Ⅰ期愈合，其中1例术后切口皮下脂肪液化，经穿刺抽吸后痊愈。46例病例随访半年至两年无复发。结论 平片无张力疝修补术安全、创伤小、恢复快、费用低，在治疗老年腹股沟嵌顿疝中有良好效果，使值得推广使用的治疗老年腹股沟嵌顿疝的手术方法。
【关键词】平片无张力疝修补；老年患者；腹股沟嵌顿疝；临床观察
腹股沟嵌顿疝是老年人一种最严重的腹外疝，老年人由于腹壁肌肉萎缩及薄弱，加上老年人的慢性咳嗽、经常性习惯性便秘、前列腺增生引起的排尿困难、长期腹泻及重体力劳动等均可引起腹内压增高，在压力的作用下，大量肠段涌入下部疝囊中形成腹外疝，当腹压回落后，疝环立即收缩变小，如此时肠段来不及退回上去，就被疝环卡得紧紧的而缩不上去，就形成了嵌顿疝，其内容物多为小肠、大肠、大网膜、肠系膜等腹腔重要器官。嵌顿疝形成后若未得到及时的处理，可能出现肠梗阻、肠坏死、腹腔感染等并发症，会对患者的生命安全造成严重威胁。2012年1月至2014年1月我院普外科收治60岁以上老年腹股沟嵌顿疝患者46例，采用平片无张力疝修补术治疗，均痊愈出院，术后随访半年至两年无复发，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组46例均为男性，年龄62～83岁，，其中62～69岁28例，70～79岁15例，80岁以上3例，入院时均感腹股沟处肿块、疼痛和触痛，肿块不能还纳。疝嵌顿时3.0 h～82.0 h，平均14.0 h。46例全为单侧斜疝，疝内容物为小肠42例，大网膜2例，回盲部及阑尾1例，肠系膜1例。合并慢性肺疾病8例，高血压11例，前列腺增生6例，长期便秘6例，冠心病2例。14例同侧下腹部压痛，21例腹胀、肛门停止排气排便，其中3例伴呕吐。
1.2 补片选用 本组选用美国BARD公司生产的单丝聚丙烯补片规格为7.6 cm×15cm的平片。
1.3 手术方法 本组病例中41例采用腰麻，5例因腰椎病变及出凝血功能不正常采用全身麻醉，术前半小时使用足量预防性抗生素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉满意后，常规疝切口，6-8cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，游离腹外斜肌腱膜下间隙，找到疝囊后，在疝囊低点透亮处打开（避免滑疝时损伤疝内容物，如膀胱、盲肠、乙状结肠等），检查疝内容物，均有不同程度淤血、水肿，囊内有淡黄色渗液积聚，5例见有血水，1例见大网膜部分已变黑、坏死，1例肠管部分坏死，探查确认疝内容物有无坏死，无坏死可能即将疝内容物还纳回腹腔，还纳困难时适当剪开内环口，坏死或有坏死可能的切除、缝合、结扎后还纳回腹腔。游离疝囊周围至颈部，高位贯穿缝合结扎疝囊颈部，游离精索，用碘伏盐水冲洗后在精索后方置入修剪补片展开固定，取网状平片根据腹股沟管后壁情况修剪平片大小，补片下方剪成椭圆形，上方剪一缺口，精索从缺口通过，使之平整覆盖在腹横筋膜表面，网片内侧面超过耻骨结节约2 cm，并与耻骨结节筋膜组织及腹股沟韧带缝合固定1针～2针，最后间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。本组发现1例大网膜部分坏死，切除并缝扎；1例肠管坏死，常规切除该段肠管并进行一期吻合。术后切口沙袋压迫并将阴囊抬高固定，以减少阴囊水肿。术后常规使用抗生素3d以上。
2.结果
46例手术过程顺利，全组无手术死亡病例，手术时间30～80 min，平均55 min；术后12～24 h下床活动，45例患者切口无感染，无红肿渗液，无阴囊血肿，无明显异物感；1例术后切口皮下脂肪液化，经穿刺抽吸后痊愈；8例因前列腺肥大及腰麻，术后出现尿潴留，导尿对症处理后恢复；2例术后出现腰麻后头疼，每天输注生理盐水2000毫升，3天后恢复。术后住院5 d～11 d，平均7 d，全部病人出院后随访6～24个月，平均18个月，无复发病例。
3.讨论
传统的嵌顿疝的治疗方法是松解内环口，还纳内容物后，把缺损的边缘组织缝合在一起，以消除腹壁缺损，改变了组织的正常解剖结构，并且缝合的组织需要4周～6周方可愈合，在愈合前如果腹压增加，将会撕裂缝合组织而导致复发。故传统的治疗方法恢复时间长，并发症及术后复发率高，在嵌顿疝和绞窄性疝中，因局面组织水肿、污染、感染使修补失败，既往主张不行修补，等待II期处理，不仅增加患者痛苦，而且可能造成多次复发和沉重的经济负担。无张力修补通过使用人工材料直接加强腹壁缺损部位，并且不产生张力，因而具有明显优点。“平片无张力疝修补”因其价格低廉而得到基层医院人员的欢迎。疝环填充式网塞补片，因其价格昂贵，大多数患者难以接受，很难在基层医院得以推广，本组病例全部采用平片修补，降低了费用，与传统方式相比有创伤小、无张力、恢复快、并发症少、复发率低等优点，且同其他无张力疝修补术相比，未见增加并发症及复发率，且材料费及手术费明显降低，非常适合基层医院推广。
我院自开展无张力疝修补术以来，一直采用平片式无张力修补术。笔者体会手术时应注意以下几点：（1）术中解剖要清楚到位，包括疝囊、疝环、精索、范围内侧超过腹直肌外缘，上缘超过弓状下缘3～4cm，外侧为腹股沟韧带或耻骨梳韧带，下缘超过耻骨结节面2cm左右。（2）疝囊处理采用高位结扎，要充分显露内环，将疝囊高位结扎后间断缝合内环处松弛的腹横筋膜，避免在在腹腔与腹股沟管之间留有通道。（3）嵌顿疝中部分为滑疝，打开疝囊时须选择疝囊远端底部，防止损伤疝内容物。（4）合理修剪补片。由于要防止疝复发，必须对整个腹股沟管后壁进行加强，在修剪补片时，要使其能内侧端超过耻骨结节下缘2cm固定在髂耻束上，补片修剪合理，补片放置后一般平展地展开，完整地覆盖整个腹股沟后壁，只需稍加固定。因为内环及耻骨结节旁是两个相对薄弱区，是疝复发的主要区域。（5）由于嵌顿疝疝囊较大，剥离时可造成较广泛渗血，须止血彻底，防止术后阴囊血肿及感染；疝囊剥离后留下的间隙大，造成较多的浆液性渗出，为防止阴囊水肿，可置阴囊皮下引流24 h～48 h。（6）由于此手术有人工材料置入，防止术后感染是需要重视的问题，应预防性使用抗菌药物。（7）合并其他脏器严重疾病的老年患者，术前判断无绞窄疝，可采用局部麻醉，对全身干扰小，术后恢复快。
总之，无张力疝修补术是疝治疗史上的一次革命，以其创伤小、恢复快、操作简单、符合解剖生理、并发症少、复发率低而有取代传统成人疝修补术的趋势，我院开展的平片式无张力疝修补术治疗嵌顿疝保持了腹股沟管的正常解剖结构，既修补了缺损的疝环，又增强了腹股沟管后壁抵抗力，降低了疝的复发，且缝合修补是无张力的，操作简单，早期下床活动，恢复快、费用低，是腹外疝的理想修补术，值得在基层推广使用。
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论文作者:张仲生
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/24
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